Dica do autor: A ectasia ductal é a estrela do diagnóstico quando se tem mulher perimenopáusica com descarga papilar crônica, múltiplos ductos envolvidos e secreção escura e pegajosa. O pulo do gato é bater o olho nos três pilares: idade (idade média ao redor de 40–60 anos), característica da secreção (marrom-esverdeada, serosanguinolenta ou purulenta, geralmente não apenas sanguinolenta) e exame/imagem com alteração retroareolar (dilatação de ductos, aumento de densidade). Patologicamente há dilatação dos ductos subareolares, acúmulo de secreção e inflamação periductal com fibrose; clinicamente pode haver descarga uniductal ou poliductal, frequentemente bilateral, e sem massa palpável na maior parte dos casos. Fique ligado: descarga sanguinolenta, massa fixa ou alterações mamográficas suspeitas aumentam o risco de malignidade e exigem investigação mais agressiva. No fim das contas, ectasia é um processo benigno-inflamatório que, quando sintomático, pode precisar de investigação por imagem complementar e, raramente, cirurgia para controlar sintomas.

Alternativa A: INCORRETA. Esteatonecrose (fat necrosis) costuma ter história de trauma ou cirurgia prévia, apresenta-se como nódulo palpável, massa firme, contornos irregulares e calcificações em mamografia; a secreção papilar não é uma característica típica e, quando existe, não costuma ser poliductal e marrom-esverdeada bilateral. Ou seja, o quadro descrito não bate com o perfil clássico da esteatonecrose.

Alternativa B: INCORRETA. Abscesso subareolar recidivante (ou mastite periductal aguda com supuração) costuma apresentar sinais inflamatórios localizados: dor, rubor, calor, tumefação e descarga purulenta, e é tipicamente unilateral. Há associação com tabagismo e lesões fistulosas em casos crônicos. No caso em questão há descarga crônica, poliductal e bilateral sem sinais agudos de infecção, portanto não é o quadro esperado para abscesso subareolar recidivante.

Alternativa C: INCORRETA. Mastite oleogranulomatosa ou mastite granulomatosa primária costuma apresentar massa mamária inflamatória, eventualmente com eritema, dor e possíveis fístulas; é mais comum em mulheres jovens e em período reprodutivo e as alterações tendem a ser focais. A descarga papilar poliductal, marrom-esverdeada e bilateral acompanhada de aumento de densidade retroareolar é muito mais compatível com ectasia ductal do que com mastite granulomatosa.

Alternativa D: CORRETA. Ectasia ductal encaixa perfeitamente: paciente da faixa etária adequada, descarga papilar crônica, poliductal e bilateral com coloração marrom-esverdeada e mamografia mostrando aumento de densidade retroareolar (reflexo da dilatação ductal e inflamação). Não há nodulação palpável, o que também é compatível. É um processo benigno-inflamatório dos ductos subareolares que pode causar esse padrão clínico e radiológico.

Alternativa E: INCORRETA. Carcinoma ductal invasivo geralmente apresenta-se com massa palpável, alterações arquiteturais na mamografia (microcalcificações, massa espiculada) e a descarga papilar, quando presente, tende a ser uniductal e frequentemente sanguinolenta. Além disso, o caráter bilateral e poliductal com secreção marrom-esverdeada é atípico para câncer, tornando essa alternativa inadequada para o caso apresentado.

Resposta: Alternativa D