Dica do autor: O achado-chave aqui é ar subdiafragmático em crescente associado a nível líquido na loja hepática, elevação do diafragma direito e alterações pleuropulmonares basais. Esses sinais radiológicos estão na praia da perfuração de víscera oca com coleção subfrênica: o ar livre migra para o espaço subdiafragmático quando o paciente está em posição ortostática, formando o clássico crescente de gás sob o diafragma; se houver comunicação entre cavidade peritoneal e um segmento visceral ou contaminação localizada, pode formar-se um abscesso subfrênico com nível líquido visível na região hepática (espaço subhepático/Morraison). A proximidade com o diafragma produz irritação pleural, atelectasia basal e pequeno derrame pleural ipsilateral. Na prática, bater o olho e saber: ar subdiafragmático + nível na loja hepática = suspeita forte de perfuração seguida de coleção subfrênica — encaminhar para avaliação cirúrgica urgente e complementar com TC para melhor definição e guiar drenagem/terapêutica.

Alternativa A: INCORRETA. Infarto enteromesentérico (isquemia mesentérica aguda) causa dor abdominal intensa e frequentemente imagem de alça delgada, íleo focal ou ausência de gás intraluminal; não é característico produzir ar subdiafragmático em crescente ou nível líquido subhepático. Só haveria pneumoperitônio se ocorresse perfuração franca por necrose transmural, situação que mudaria o quadro, mas não é a apresentação típica inicial. Portanto, não casa com os sinais descritos.

Alternativa B: INCORRETA. Megacólon tóxico mostra distensão importante do cólon com risco de perforação, sinais sistêmicos e arritmia eletrolítica, mas na radiografia o achado predominante é grande calibre colônico com níveis hidroaéreos e perda de haustra; o sinal de ar subdiafragmático em crescente e nível na loja hepática não é típico a menos que já tenha havido perfuração localizada para subfreno, o que tornaria o quadro secundário, não a explicação primária dos achados apresentados.

Alternativa C: INCORRETA. Diverticulite complica-se com perfuração e abscesso, sim, mas classicamente envolve o quadrante inferior esquerdo (sigmoide). Um abscesso subfrênico direito e nível na loja hepática são mais sugestivos de perfuração no hipocôndrio direito ou perfuração suprahepática (ex.: perfuração de úlcera péptica, apendicite subhepática, pós-operatório). Assim, embora diverticulite possa gerar coleções, o padrão radiológico e a topografia não batem com a descrição.

Alternativa D: INCORRETA. Pancreatite aguda necro-hemorrágica pode provocar derrame pleural e atelectasia basal por proximidade inflamatória, e em necrose infectada pode haver gás retroperitoneal, mas não é comum observar ar subdiafragmático em crescente com nível líquido na loja hepática — isso indica coleção intraperitoneal subfrênica. Além disso, a pancreatite tipicamente causa dor em epigastrio irradiando para as costas e alterações bioquímicas marcantes, o que difere do achado focal subfrênico descrito.

Alternativa E: CORRETA. Perfuração de víscera oca com abscesso subfrênico explica todos os achados: o ar livre sobe e forma o crescente subdiafragmático; a contaminação localizada na loja hepática forma nível hidroaéreo visível e pode elevar o diafragma direito por reação e coleção; a irritação pleural provoca atelectasia basal e pequeno derrame pleural ipsilateral. Causas comuns incluem perfuração de úlcera péptica, coleperfuração subhepática, apendicite subhepática ou complicação pós-operatória. O manejo é cirúrgico/percutâneo conforme avaliação e TC para planejamento, com ATB e suporte hemodinâmico enquanto se organiza intervenção.

Resposta: Alternativa E