Dica do autor: A síndrome nefrótica é caracterizada por proteinúria maciça (>3,5 g/24h), hipoalbuminemia, edema e dislipidemia. Quando a biópsia mostra espessamento difuso da membrana basal glomerular com deposição de imunoglobulinas e complemento, o diagnóstico anatomopatológico mais compatível é a glomerulonefrite membranosa (glomerulopatia membranosa). Trata‑se de uma doença imuno‑mediada em que complexos imunes subepiteliais (na maioria das vezes granulares à imunofluorescência) promovem deposição de complemento e dano ao podócito, levando a perda de proteínas pela urina. Pode ser primária (autoimune, associada a antígenos podocitários) ou secundária a neoplasias sólidas (pulmão, cólon), infecções (HBV, HCV), doenças autoimunes, medicamentos e toxinas. No contexto de neoplasia de pulmão: sempre fique ligado — neoplasia sólida é uma causa clássica de glomerulopatia membranosa secundária. Outros padrões histológicos e quadros clínicos ajudam a diferenciar: glomerulonefrite pós‑estreptocócica costuma cursar com síndrome nefrítica, hematúria e baixa do complemento; nefropatia diabética tem lesões nodulares e evolução crônica; necrose tubular aguda manifesta‑se por insuficiência renal aguda, com sedimento ativo de cilindros granulares; e a glomeruloesclerose segmentar e focal (FSGS) apresenta esclerose segmentar e perda podocitária, frequentemente sem imunocomplexos subepiteliais em padrão granular tão evidente.

Alternativa A: INCORRETA. A glomerulonefrite pós‑estreptocócica tipicamente produz um quadro nefrítico: hematúria macroscópica ou microscópica, oligúria, hipertensão e diminuição do complemento (principalmente C3). Na biópsia ocorrem proliferatividade mesangial e exsudato neutrofílico com depósitos granulares “em casca de laranja” (depois chamados de humps subepiteliais) em padrão característico, mas o quadro clínico e laboratorial (principalmente a presença de hematúria e alteração da função renal) difere do caso apresentado, que é nitidamente nefrótico com preservação da função renal.

Alternativa B: CORRETA. A descrição histológica de espessamento da membrana basal e deposição de imunoglobulina e complemento é típica de glomerulonefrite/ glomerulopatia membranosa. Além disso, a associação com neoplasia de pulmão torna a hipótese de membranosa secundária muito plausível. Clinicamente bate com síndrome nefrótica clássica (edema generalizado, proteinúria maciça, hipoalbuminemia e hiperlipidemia) e preservação inicial da taxa de filtração glomerular é comum nas fases iniciais da doença.

Alternativa C: INCORRETA. A nefropatia diabética causa proteinúria e pode evoluir para síndrome nefrótica, mas o padrão histológico característica inclui espessamento difuso da membrana basal glomerular com expansão mesangial e, em estágios mais avançados, nódulos de Kimmelstiel‑Wilson; não costuma haver depósitos imunofluorescentes intensos de imunoglobulina/complemento como achado predominante. Além disso, a associação temporal com uma neoplasia sólida e o quadro subitamente nefrótico favorecem outra etiologia.

Alternativa D: INCORRETA. A necrose tubular aguda (NTA) manifesta‑se clinicamente por insuficiência renal aguda com oligúria/ anúria e aumento das creatininas; o sedimento urinário mostra cilindros granulares (“muddy brown”) e ausência de síndrome nefrótica pura. A biópsia em NTA revela necrose e descamação de túbulos, não espessamento difuso da membrana basal glomerular nem depósitos imunocomplexos subepiteliais.

Alternativa E: INCORRETA. A glomeruloesclerose segmentar e focal (FSGS) é causa importante de síndrome nefrótica, sobretudo em populações específicas e em associações com HIV, obesidade, uso de heroína, entre outras. Porém, a biópsia mostra áreas segmentares de esclerose e perda de arquitetura glomerular e, frequentemente, apenas edema de podócitos ao exame eletrônico; o padrão de deposição imune granular subepitelial com espessamento difuso da membrana basal não é característico de FSGS. Além disso, a relação com neoplasias sólidas é muito menos direta que na membranosa.

Resposta: Alternativa B