Dica do autor: Na pancreatite crônica, quando a dor é intratável apesar de tratamento clínico bem feito (analgésicos escalonados, bloqueios, controle de endocrinopatias, abstinência de álcool, enzimas exógenas quando indicado), a indicação cirúrgica tem como objetivo principal aliviar a dor e preservar o máximo de função pancreática. O pulo do gato é identificar o fenótipo anatômico: se há dilatação significativa do ducto pancreático principal com litíase e múltiplos canais dilatados, a drenagem do ducto é a abordagem mais lógica — aí entra a lateral pancreaticojejunostomia tipo Puestow (ou procedimento de Puestow-Gillesby). Se o problema predominante for um processo inflamatório/cicatricial no cabeçote do pâncreas que gera obstrução dos ductos e dor, as técnicas que removem ou descomprimem o cabeçote (por exemplo, o procedimento de Beger ou a ressecção cabeça conservadora do duodeno/Frey) têm melhor performance. Já as ressecções anatômicas amplas (pancreatectomias) ficam reservadas para doença localizada ao corpo/cauda ou quando há suspeita de neoplasia. Fique ligado: a escolha cirúrgica deve ser individualizada e baseada em imagem (TC/colangiopancreatografia por ressonância/colangio-RM) e no padrão clínico — não existe uma única operação pra todo mundo.

Alternativa A: INCORRETA. Vagotomia troncular e piloroplastia são procedimentos historicamente usados em úlcera péptica complicada por hiperacidez e obstrução gástrica. Não agem sobre o ducto pancreático nem sobre a dor pancreática crônica. Não há indicação para esse tipo de operação no manejo da dor por pancreatite crônica, salvo uma situação muito atípica associada a úlcera péptica refratária — nesse contexto específico, mas não como tratamento da pancreatite em si.

Alternativa B: CORRETA. A cirurgia de Puestow (lateral pancreaticojejunostomia com esvaziamento do ducto principal) é indicada quando há dilatação difusa do ducto pancreático principal, geralmente >7–8 mm, frequentemente com pedras intraductais, e dor predominante por hiperpressão ductal. A técnica promove drenagem longitudinal do ducto para um segmento jejunal em alça em Y, aliviando a pressão e reduzindo a dor, preservando tecido pancreático. É a opção clássica para o fenótipo ductal dilatado da pancreatite crônica e, no fim das contas, o procedimento mais apropriado quando a imagem e o quadro clínico batem com essa indicação.

Alternativa C: INCORRETA. Colecistectomia e exploração de vias biliares são indicadas quando há colelitíase ou colangite — condições biliares — e, no caso de pancreatite aguda por cálculos, podem ser necessárias. Na pancreatite crônica, essas cirurgias não tratam a dor pancreática intratável a não ser que exista patologia biliar concomitante responsável pelos sintomas. Ou seja: são procedimentos direcionados ao trato biliar, não à drenagem do ducto pancreático dilatado.

Alternativa D: INCORRETA. Ressecção do terço médio do pâncreas (pancreatectomia central) é uma cirurgia pouco usada e indicada basicamente para lesões benignas/indeterminadas localizadas no istmo ou terço médio, quando se quer preservar a cabeça e a cauda. Não é procedimento padrão para dor intratável da pancreatite crônica, pois não resolve a principal fonte de dor quando a doença é difusa ou quando o problema está no cabeçote; além disso, pode deixar margens inflamatórias e não promover drenagem adequada do ducto principal.

Alternativa E: INCORRETA. "Diverticulização pancreática" não é uma técnica reconhecida na prática rotineira (é um termo confuso). Procedimentos descritos para pancreatite crônica incluem drenagem ductal (Puestow), ressecções cabeça-conservadoras (Beger, Frey) e pancreatectomias em casos selecionados; não existe indicação consolidada para algo chamado diverticulização pancreática como padrão terapêutico para dor intratável.

Resposta: Alternativa B