Dica do autor: Quando o idoso chega com dor óssea focal, fraturas vertebrais múltiplas e VHS muito elevada, o trabalho mental tem de sair do lugar-comum "é só osteoporose senil". O T-score define osteoporose quando ≤ -2,5 e é útil para estratificar risco em idosos, mas o contexto clínico manda: dor progressiva, sinais sistêmicos (perda de peso, fadiga), VHS/PCR muito altas e padrões radiológicos de fratura ou perda óssea difusa levantam hipótese de causa secundária, sendo o mieloma múltiplo a principal a ser investigada. O pulo do gato é lembrar que o Z-score (comparação com pares da mesma idade/sexo) quando baixo sugere que a perda óssea é maior do que o esperado para a idade — ou seja, a osteoporose tem causa subjacente. Na prática, frente a esses achados, faz-se investigação com hemograma, cálcio sérico, creatinina, proteinograma (EFP e imunofixação), cadeias leves livres séricas/urina para cadeias leves, e imagem complementar (RM ou PET/TC ósseo) e, se indicado, mielograma/biópsia de medula. Não se deixe levar só pelo densitômetro: o exame revela o "quanto", mas o quadro clínico revela o "porquê".

Alternativa A: INCORRETA. É verdade que T-score ≤ -2,5 atende ao critério densitométrico de osteoporose, mas o raciocínio que dispensa investigação adicional é equivocado e perigoso. Fraturas vertebrais com dor persistente e VHS em 120 mm/h são sinal de alarme para doença metabólica secundária ou neoplasia (mieloma, metástases). Iniciar tratamento específico para osteoporose sem excluir causas secundárias pode atrasar diagnóstico de câncer e alterar conduta. Ou seja: osteoporose senil pode coexistir, mas não é suficiente para explicar todo o quadro sem a devida investigação.

Alternativa B: CORRETA. Esse é o caminho certo. Combinação de dor óssea focal, múltiplas fraturas vertebrais, osteopenia/osteoporose difusa com Z-score baixo e VHS muito elevada é altamente sugestiva de osteoporose secundária, com o mieloma múltiplo no topo da lista de hipóteses. No mieloma há depósito de plasmócitos na medula, produção monoclonal de imunoglobulina ou cadeias leves, reabsorção óssea focal/ difusa e resposta inflamatória que pode elevar VHS. A abordagem é investigar com exames laboratoriais (EAS, hemograma, cálcio, creatinina), proteinograma com imunofixação, cadeias leves livres e estudo de imagem complementar; confirmação passa por mielograma/biópsia quando indicado.

Alternativa C: INCORRETA. É verdade que o Z-score é mais usado em crianças/jovens para detectar perda óssea inesperada; entretanto, em adultos, um Z-score baixo (especialmente ≤ -2,0) deve levantar suspeita de causa secundária da perda óssea também em idosos. Dizer que em um idoso o Z-score "não é importante" é reduzir demais a avaliação clínica. Além disso, mesmo em idosos, o contexto clínico (dor, VHS elevada, fraturas atípicas) faz do Z-score uma pista útil para buscar etiologias além da senescência.

Alternativa D: INCORRETA. Polimialgia reumática causa dor e rigidez proximais (ombros, quadris) e VHS geralmente elevada, mas não provoca fraturas vertebrais por si só nem reabsorção óssea difusa típica. O quadro radiológico com acunhamento vertebral múltiplo e densitometria com Z-score baixo orienta mais para doença óssea (mieloma ou osteoporose secundária) do que para PMR. Portanto, PMR pode até coexistir, mas não explica a totalidade dos achados como principal hipótese.

Alternativa E: INCORRETA. A presença de osteoporose pode, sim, causar dor óssea e fraturas, porém no contexto de VHS muito elevada e fraturas vertebrais múltiplas recentes há que se questionar uma causa secundária. Não é correto atribuir automaticamente a dor só à osteoporose sem investigação adicional. Em suma: osteoporose pode explicar parte do quadro, mas não dispensa busca ativa por mieloma ou outras doenças sistêmicas quando os sinais de alarme estão presentes.

Resposta: Alternativa B