Dica do autor: Na mulher de 42 anos com sangramento uterino anormal crônico e ultrassonografia transvaginal sem alterações, o pulo do gato é pensar em sangramento uterino disfuncional (SUD) — ou seja, alterações do ciclo menstrual por causas hormonais, especialmente ovulação irregular ou anovulação. Na perimenopausa há flutuação dos níveis estrogênicos e perda da regularidade ovulatória; o endométrio fica exposto a estrogênio sem a ação cíclica da progesterona, gerando sangramentos irregulares e prolongados. Estruturas como miomas submucosos ou pólipos costumam ser detectáveis ao exame de imagem padrão; hiperplasias e câncer do endométrio frequentemente cursam com espessamento endometrial à TVUS ou fatores de risco evidentes. Por isso, diante de imagem normal e quadro clínico compatível com irregularidade menstrual em idade reprodutiva tardia/perimenopausa, a hipótese funcional é a mais plausível. Claro que o raciocínio clínico não termina aqui: é preciso excluir gravidez, alterações tiroideanas, coagulopatias e usar a biópsia endometrial quando o sangramento for persistente, intenso, ou houver fatores de risco para lesão orgânica.

Alternativa A: INCORRETA. Miomatose uterina costuma produzir alterações visíveis na ultrassonografia transvaginal — nódulos intramurais ou submucosos, aumento do volume uterino ou distorção da cavidade. Clinicamente, miomas frequentemente causam sangramento menstrual abundante e/ou aumento do fluxo com síndromes compressivas. Pequenos miomas submucosos muito discretos podem, raramente, passar despercebidos, mas num exame transvaginal de qualidade é esperado identificar alguma alteração. Logo, diante de USG sem particularidades, miomatose é menos provável.

Alternativa B: INCORRETA. Pólipo endometrial pode causar sangramento intermenstrual ou irregular, porém geralmente é detectável na TVUS como imagem endometrial focal ou requerer avaliação complementar (sonohisterografia) para melhor visualização. Além disso, o quadro clínico típico e a identificação imagiológica orientariam o diagnóstico. Sem alterações na ultrassonografia, pólipo é uma hipótese possível, mas não a mais provável — especialmente em mulher na faixa dos 40 anos com quadro crônico e padrão compatible com disfunção ovulatória.

Alternativa C: CORRETA. Sangramento uterino disfuncional (SUD) é a opção que melhor encaixa: mulher em faixa etária perimenopausal, sangramento anormal há meses e ultrassom transvaginal sem achados estruturais. O mecanismo é, em geral, anovulação com exposição estrogênica sem oposição adequada da progesterona, levando a sangramentos irregulares. Na prática clínica, esse é o diagnóstico de maior probabilidade quando causas orgânicas foram negativadas por imagem e não há sinais de alarme ou fatores de risco para neoplasia.

Alternativa D: INCORRETA. Câncer de endométrio é menos provável aos 42 anos, sobretudo sem fatores de risco (obesidade, anovulação crônica, terapia estrogênica sem oposição, diabetes, síndrome dos ovários policísticos) e sem alteração na ultrassonografia. Além disso, o câncer costuma se associar a espessamento endometrial detectável ao exame de imagem e a sangramento pós-menopausa é o sinal de alerta clássico. Não se pode descartar completamente sem investigação (biopsia endometrial se houver indicação), mas não é a hipótese mais provável no contexto apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Hiperplasia cística (ou hiperplasia endometrial) geralmente resulta de estimulação estrogênica crônica e pode cursar com sangramento uterino anormal; contudo, também costuma produzir alterações no aspecto endometrial à ultrassonografia (espessamento) e exige confirmação histológica por biópsia para diagnóstico. Sem achados ultrassonográficos e sem sinais de alto risco, hiperplasia é menos provável que a disfunção hormonal simples.

Resposta: Alternativa C