Dica do autor: Quando o paciente apresenta perda urinária relacionada ao esforço (tosse, espirro, levantar peso) o pulo do gato é lembrar da incontinência urinária de esforço, que tem origem predominantemente mecânica: falha de suporte do assoalho pélvico e/ou hipermobilidade uretral. Clínicamente costuma ocorrer em posição ortostática e está diretamente ligada ao aumento da pressão abdominal que não é compensado pela contração dos mecanismos de fechamento uretral. Ao contrário da urgência miccional, não há sensação prévia de necessidade intensa nem episódios noturnos predominantes; já a perda por insuficiência esfincteriana intrínseca tende a ser contínua e de menor volume, e as causas neurológicas trazem sinais associados (retenção, alterações sensoriais, alteração do PVR). O exame físico (incluindo teste de esforço com bexiga moderadamente cheia, manobra de Bonney, avaliação da mobilidade uretral) e, se necessário, urodinâmica, vão confirmar o diagnóstico e guiar o tratamento — que vai de fisioterapia/treino do assoalho pélvico e pessários a procedimentos cirúrgicos reconstrutivos (slings, colposuspensão) dependendo da gravidade e do desejo reprodutivo.

Alternativa A: INCORRETA. Lesão neurológica adquirida pode provocar incontinência, mas o padrão costuma ser diferente: urgência com perda súbita por hiperatividade detrusora, retenção com overflow ou incontinência insensível, frequentemente acompanhada de déficits neurológicos, alterações do reflexo bulbocavernoso ou aumento do resíduo pós‑miccional. Aqui temos perda relacionada ao esforço e em ortostatismo, o que aponta mais para um problema estrutural do suporte pélvico do que para um transtorno neurológico.

Alternativa B: INCORRETA. Instabilidade do músculo detrusor (bexiga hiperativa) causa urgência e perdas imprevisíveis e também diurnas/nocturnas, geralmente sem relação direta com esforços físicos. O paciente descreve necessidade súbita e muitas vezes não dá tempo de chegar ao banheiro — não é o caso de perda em grande quantidade logo após tosse em ortostatismo, que é clássico para incontinência de esforço por falha de suporte.

Alternativa C: CORRETA. Lesão anatômica do assoalho pélvico leva à incontinência de esforço: ao elevar a pressão abdominal (tosse, esforço) ocorre falha na transmissão dessa pressão para a uretra e/ou hipermobilidade uretral, com consequente escape urinário. A descrição de perda em posição ortostática, em grande quantidade e iniciada secundariamente ao esforço é bem característica. No dia a dia, a confirmação vem do exame físico (teste de esforço, observação de prolapso, prova de Bonney) e, se necessário, complementos como urodinâmica. Tratamento começa com fisioterapia do assoalho pélvico e pode evoluir para correção cirúrgica (slings, colposuspensão) se houver indicação.

Alternativa D: INCORRETA. A lesão esfincteriana intrínseca da uretra (insuficiência esfincteriana) pode causar perda urinária, mas o padrão costuma ser contínuo, independente de esforço, ou ainda perdas pequenas e constantes; pode ocorrer também em mulheres com trauma uretral, cirurgia prévia ou atrofia pós‑menopausa. A imagem de jato abundante logo após tosse e exclusivamente em ortostatismo casa menos com essa entidade do que com a falha do suporte do assoalho pélvico.

Alternativa E: INCORRETA. Cistite intersticial (síndrome da dor pélvica crônica) apresenta urgência, frequência, dor suprapúbica e desconforto relacionado ao enchimento vesical, não perda maciça por esforço. Não é esperada perda urinária em jato após tosse como sintoma predominante; ao contrário, queixas de dor e bexiga irritativa são o carro‑chefe.

Resposta: Alternativa C