Dica do autor: Fibrilação atrial com resposta ventricular rápida é um cenário em que o objetivo imediato, se o paciente estiver hemodinamicamente estável, é controlar a frequência ventricular para aliviar sintomas e prevenir deterioração hemodinâmica. O pulo do gato é distinguir paciente instável (hipotensão, dor torácica isquêmica, insuficiência cardíaca aguda, alteração do nível de consciência) — que exige cardioversão elétrica imediata — daquele estável, em que a primeira linha é controle da frequência com agentes que reduzam a condução pelo nó AV. Betabloqueadores intravenosos (ex.: metoprolol) e bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos (diltiazem) são escolhas rápidas e eficazes para reduzir a frequência em FA com rápida resposta ventricular. Digoxina tem início de ação mais lento e é menos eficaz em situações de alto tônus simpático; portanto, funciona melhor em pacientes sedentários ou com insuficiência cardíaca com baixa performance. Amiodarona pode ser usada para tentar cardioversão farmacológica ou para controlar ritmo em situações específicas, mas não é a primeira linha para controle agudo da frequência em paciente estável. Desfibrilação não sincronizada é para PCR por FV/TV sem pulso; cardioversão sincronizada é para arritmias com pulso em pacientes instáveis. No fim das contas, se o paciente está lúcido, com PA preservada e sem sinais de choque, o passo inicial prático é começar controle de frequência — e o metoprolol EV é uma opção razoável quando não há contraindicações (broncospasma grave, bloqueio AV de alto grau, uso recente de agentes inotrópicos).

Alternativa A: INCORRETA. Digoxina tem papel na redução da frequência ventricular, mas seu início de ação intravenosa é relativamente lento e sua eficácia diminui em situações de alto tônus simpático, como taquicardia associada a dor, ansiedade ou esforço. Além disso, em idosos com ritmo rápido recente, digoxina não controla com rapidez a frequência como betabloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio. Portanto, não é a melhor primeira conduta nesse cenário.

Alternativa B: INCORRETA. Cardioversão elétrica sincronizada (com sedação e energia ajustada) é indicada quando o paciente com fibrilação atrial está hemodinamicamente instável (hipotensão significativa, angina isquêmica, insuficiência cardíaca aguda ou alteração do nível de consciência). No caso apresentado, o paciente está lúcido, com PA 124/62 e sem sinais de choque ou isquemia aguda, logo não há indicação imediata para cardioversão elétrica.

Alternativa C: INCORRETA. Amiodarona intravenosa pode ser útil para conversão farmacológica ou controle do ritmo em situações específicas, mas não é a escolha de primeira linha para controle rápido da frequência em um paciente estável. Seu início de ação pode ser mais lento que o dos betabloqueadores e carrega perfil de efeitos adversos que a tornam menos adequada como primeira medida para redução aguda de resposta ventricular.

Alternativa D: INCORRETA. Desfibrilação (choque não sincronizado com 200 J) é indicada para fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso — parada cardiorrespiratória. Em arritmias com pulso, como fibrilação atrial com resposta rápida, deve-se usar cardioversão sincronizada quando indicada; portanto a desfibrilação imediata é inadequada e potencialmente perigosa.

Alternativa E: CORRETA. Administrar metoprolol venoso para controle da frequência é a conduta mais apropriada nesse contexto: paciente estável hemodinamicamente, com FC alta e sintomas (palpitações, cansaço). Betabloqueadores IV reduzem rapidamente a condução AV e controlam a frequência ventricular, melhorando os sintomas e dando tempo para avaliação adicional (ex.: anticoagulação, investigação da causa, considerar cardioversão eletiva se indicado). Atenção às contraindicações: broncoespasmo ativo, bradicardia ou bloqueio AV de alto grau, e uso simultâneo de inotrópicos que dependam de estimulação beta.

Resposta: Alternativa E