Dica do autor: O quadro descrito — dor pélvica desde a menarca, dismenorreia e dispareunia, com melhora parcial com anticoncepcionais e dificuldade para engravidar — é sugestivo de endometriose. O pulo do gato é lembrar que, em uma paciente jovem com queixa de dor crônica e infertilidade, o raciocínio precisa contemplar avaliação clínica, investigação da permeabilidade tubária e investigação do parceiro antes de partir para procedimentos invasivos. O exame clínico ginecológico e a anamnese já orientam a suspeita e podem identificar sinais de lesões profundas. A ultrassonografia transvaginal é ótima para endometriomas e bom rastreio inicial; a ressonância magnética é o melhor exame complementar para mapear doença infiltrativa profunda e planejar tratamento cirúrgico. Para investigação de infertilidade, a histerossalpingografia ou a videolaparoscopia avaliam a patência tubária, mas a HSG costuma ser o primeiro passo para as trompas. E não esqueça do espermograma: sempre avaliar o parceiro. Marcadores séricos como CA-125 têm valor limitado na conduta individual (podem estar elevados, mas não são diagnóstico nem triagem confiável) e marcadores oncológicos adicionais (CA19-9) não têm papel na rotina. A laparoscopia é o padrão-ouro diagnóstico e terapêutico, mas não precisa ser o primeiro exame em toda paciente que deseja gestação — sua indicação vem da integração clínica, imagem e das necessidades terapêuticas.

Alternativa A: INCORRETA. Ultrassonografia transvaginal e ressonância são úteis, e a US transvaginal com preparo intestinal aumenta a sensibilidade para doença infiltrativa profunda; porém, incluir dosagem de CA‑125 rotineiramente e indicar laparoscopia imediatamente não é a abordagem ideal. CA‑125 tem valor limitado e pode elevar em várias condições; não é determinante para conduzir a paciente à cirurgia. Além disso, antes da laparoscopia é essencial a avaliação da infertilidade por métodos menos invasivos (avaliar parceirO com espermograma e verificar permeabilidade tubária com HSG).

Alternativa B: INCORRETA. Ressonância e laparoscopia estão entre os métodos importantes, mas a inclusão de marcadores CA‑125 e CA19‑9 como rotina é inadequada. CA19‑9 não acrescenta informação clínica relevante no contexto da suspeita de endometriose e não faz parte da avaliação padrão de infertilidade. Além disso, falta a avaliação do parceiro (espermograma) e a investigação da permeabilidade tubária (HSG), essenciais quando a paciente deseja engravidar há dois anos.

Alternativa C: INCORRETA. A ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal pode melhorar a detecção de lesões profundas, e a laparoscopia é diagnóstica e terapêutica — porém, repetir o erro de usar CA‑125 e CA19‑9 como exames-chave e partir para laparoscopia sem antes fazer avaliação do parceiro e estudar a permeabilidade tubária torna essa opção inadequada como primeira propedêutica para infertilidade associada a dor pélvica crônica.

Alternativa D: CORRETA. Exame ginecológico para avaliar sinais clínicos, histerossalpingografia para estudar a permeabilidade tubária (passo lógico na investigação de infertilidade), ressonância magnética para mapear possível endometriose profunda e planejar condutas cirúrgicas se necessário, e espermograma para avaliar o parceiro — essa combinação cobre os principais pontos diagnósticos sem partir prematuramente para procedimento invasivo. É a sequência mais sensata quando o objetivo é fertilidade e existe forte suspeita clínica de endometriose.

Alternativa E: INCORRETA. Ultrassonografia transvaginal e ressonância são úteis, mas a dosagem de CA‑125 continua com utilidade limitada e a histeroscopia avalia cavidade uterina, sendo indicada quando se suspeita patologia intra‑uterina; falta, nesta alternativa, a avaliação do parceiro (espermograma) e a investigação da permeabilidade tubária (HSG), fundamentais na avaliação da infertilidade.

Resposta: Alternativa D