Dica do autor: NIC III (lesão de alto grau) na citologia exige ação rápida porque representa risco real de doença intraepitelial avançada ou carcinoma invasor. Quando a colposcopia é insatisfatória — ou seja, a junção escamo-colunar (JEC) não é visualizada — não dá para confiar apenas na imagem; pode haver lesão estendendo-se para o canal endocervical. Nessa situação, o pulo do gato é realizar um procedimento excisional diagnóstico-terapêutico (conização) que permite avaliar toda a lesão, incluindo a porção endocervical, e já trata a maior parte dos casos de NIC III. Em pacientes mais velhas, pós-menopausa ou com risco aumentado de envolvimento endocervical, a amostra deve ser adequada em profundidade e margens avaliáveis — por isso muitas vezes se prefere um procedimento que garanta peça completa (ex.: conização a frio ou LEEP bem feita). Se a conização revelar invasão, aí sim a conduta muda para estadiamento e tratamento definitivo (histerectomia, radioterapia, etc.), conforme o achado histológico e o estadiamento. Repetir apenas a citologia ou postergar investigação não é aceitável frente a NIC III e colposcopia insatisfatória, porque atrasa diagnóstico de lesão grave ou câncer.

Alternativa A: INCORRETA. Histerectomia total não é a conduta de primeira linha sem confirmação histológica de invasão. É uma opção definitiva em casos de confirmação de carcinoma invasor, em lesões extensas não controláveis por conização, ou quando a paciente já não deseja preservação uterina e existem achados histopatológicos que justifiquem. Fazer histerectomia imediata apenas com citologia de NIC III e colposcopia insatisfatória é exagerado e pode expor a paciente a riscos e tratamentos desnecessários.

Alternativa B: INCORRETA. Radioterapia não é indicada para NIC III. É modalidade de tratamento de câncer invasor em estágios que não sejam ressecáveis ou como parte do tratamento multimodal de tumores invasivos. Aplicar radioterapia sem diagnóstico histológico de carcinoma seria inadequado e de alto risco de morbidade desnecessária.

Alternativa C: INCORRETA. Quimioterapia também não tem papel no tratamento de lesão intraepitelial de alto grau. Está reservada a situações de câncer invasor selecionadas, como doença sistêmica ou em protocolo oncológico específico. Portanto não se indica para NIC III isolado.

Alternativa D: CORRETA. Conização é a conduta adequada: é um procedimento excisional que serve tanto para diagnóstico quanto para tratamento. Em colposcopia insatisfatória com citologia de alto grau, a conização permite avaliar extensão, profundidade e presença de invasão, além de possibilitar análise de margens. Em paciente de 60 anos, é importante obter peça adequada (considerar técnica que permita avaliação confiável das margens e do canal endocervical) e fazer seguimento conforme o resultado: se NIC III sem invasão e margens livres, acompanhamento; se invasão, estadiamento e tratamento definitivo (potencialmente histerectomia ou radioterapia) conforme o caso.

Alternativa E: INCORRETA. Repetir citologia em 3 meses é conduta insuficiente e perigosa diante de NIC III e colposcopia insatisfatória. A expectância pode atrasar o diagnóstico de carcinoma invasor. Citologia de alto grau exige investigação imediata (ex.: colposcopia satisfatória com biópsias ou, se insatisfatória, conização/excisão diagnóstica).

Resposta: Alternativa D