Dica do autor: Perfuração esofágica é um caso de emergência cirúrgica cujo manejo depende mais do tempo de evolução, do local da ruptura e do quadro séptico do paciente do que do tamanho exato do orifício. O pulo do gato é que, quanto mais precoce o diagnóstico (idealmente <24 horas), melhor a chance de sucesso com reparação primária — o tecido está menos inflamado e há menos contaminação. Depois de 24–48 horas, a inflamação, a contaminação mediastinal/torácica e a friabilidade tecidual tornam a reparação direta arriscada e com alta taxa de deiscência. Nesses casos, a estratégia é controlar a fonte de contaminação (desvios/divertículos), drenagem adequada do tórax/mediastino e garantia de nutrição e descompressão gástrica. Para perfurações torácicas atrasadas, a esofagostomia cervical (desvio proximal da saliva) associada à gastrostomia para descompressão e alimentação enteral, com drenagem torácica, é uma opção consolidada, permitindo estabilizar a infecção e planejar reconstrução esofágica tardia se necessário.

Alternativa A: INCORRETA. Reparação primária é a conduta de escolha quando o diagnóstico é precoce (geralmente <24 h), com tecido viável e pouca contaminação. Aos 48 horas, especialmente em perfuração do terço inferior (torácico/abdominal), o risco de falha do reparo é alto devido à inflamação e necrose local; além disso, a exposição mediastinal/pleural costuma estar instalada. Em situações selecionadas e com tecido ainda aceitável, algum serviço tenta reparo primário com reforço vascularizado, mas, na prática, não é a conduta padrão para perfuração tardia com contaminação estabelecida.

Alternativa B: CORRETA. A esofagostomia cervical permite desviar a saliva e impedir que materiais orais alcancem a área de extravasamento, reduzindo a continuidade da contaminação. A gastrostomia permite descompressão gástrica e acesso para nutrição enteral (ou complementar via jejunostomia), além de facilitar a drenagem intraluminal. Quando associada à drenagem torácica adequada e antibioticoterapia, essa estratégia é indicada em perfurações tardias ou com tecido necrosado, pois controla a fonte e estabiliza o paciente para uma reconstrução posterior, se necessária.

Alternativa C: INCORRETA. Tratamento conservador (observação, antibiotics, jejum, nutrição enteral/TPN, drenagem percutânea quando indicada) só é aceitável em perfurações cervicais pequenas e bem contidas, sem sinais de sepse e com pouca ou nenhuma extravasação para o mediastino/pleura. No caso descrito — perfuração do terço inferior com 48 horas de evolução — a chance de contaminação torácica significativa e de sepse é alta, tornando inadequada a conduta conservadora isolada.

Alternativa D: INCORRETA. Sonda nasogástrica para aspiração pode ser útil como complemento (descompressão gástrica), mas não resolve o problema da fonte — não controla saliva, não drena abscessos mediastinais/pleurais e não trata sepse estabelecida. Portanto, não é terapia única ou suficiente para perfuração esofágica tardia; na melhor das hipóteses é um adjunto à drenagem cirúrgica/exclusão e nutrição.

Resposta: Alternativa B