Dica do autor: A perfuração esofágica exige raciocínio rápido porque a progressão para mediastinite, sepse e óbito é rápida se não tratada. O que determina muito do prognóstico é o tempo entre a lesão e o controle: nas primeiras 24 horas a abordagem cirúrgica ou endoscópica bem conduzida tem melhores desfechos. As causas variam — iatrogênicas, espontâneas, traumáticas, por corpos estranhos ou por doença tumoral — mas o que você precisa bater o olho e saber é que a manipulação instrumental do esôfago (endoscopia diagnóstica ou terapêutica, dilatações, colocação de próteses, tratamento de varizes) é, na prática, a principal responsável pelas perfurações. Por quê? Porque esses procedimentos são realizados com frequência e envolvem instrumentos rígidos ou flexíveis que podem gerar lacerações transmural, especialmente em segmentos já fragilizados por estenoses, inflamação ou radioterapia. No manejo, o diagnóstico por imagem (contrastografia com meio hidrossolúvel inicialmente e TC de tórax) e a estabilização — antibiótico de amplo espectro, suporte hemodinâmico, jejum e controle do foco com drenagem ou reparo/esofagectomia quando indicado — são os pilares. O pulo do gato é reconhecer sinais clínicos sutis (dor torácica súbita, enfisema subcutâneo, febre, taquicardia) e agir rápido: quanto antes, melhor o prognóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Ingestão de corpo estranho pode causar perfuração, principalmente em crianças, em idosos com próteses dentárias ou em adultos com alimentos impactados. No entanto, na população que mais gera casos clínicos relevantes e em séries de centros terciários, o número absoluto de perfurações por corpos estranhos é bem menor que o de causas iatrogênicas, porque procedimentos endoscópicos e outras intervenções são muito mais frequentes.

Alternativa B: CORRETA. Iatrogênica — é a principal causa. Procedimentos endoscópicos (diagnósticos e terapêuticos), dilatações, biópsias, manobras de intubação difícil, colocação de próteses ou tratamento de varizes podem provocar lacerações transmural. A combinação de alta frequência desses procedimentos e fragilidade do esôfago em determinadas condições explica por que a maioria das perfurações é de origem iatrogênica.

Alternativa C: INCORRETA. Vômitos forçados causam a clássica síndrome de Boerhaave — ruptura espontânea transmural, tipicamente na junção esofagogástrica left-sided — e são uma causa importante e muito ensinada, mas não a mais comum. São eventos dramáticos e clássicos, porém menos frequentes do que as perfurações relacionadas a procedimentos invasivos.

Alternativa D: INCORRETA. Trauma penetrante ou contuso pode perfurar o esôfago (mais raro que trauma de vias aéreas ou grandes vasos) e costuma ocorrer em contexto de politrauma. É uma causa reconhecida, porém responsável por uma parcela pequena das perfurações esofágicas no agregado das séries clínicas.

Alternativa E: INCORRETA. Neoplasias esofágicas podem levar à perfuração por tumor necrose, ulceração ou após radioterapia, mas isso é relativamente incomum como causa isolada em comparação com as iatrogênicas. Normalmente aparecem em pacientes com doença tumoral avançada e o manejo costuma ser mais complexo.

Resposta: Alternativa B