Dica do autor: O manejo da hemorragia digestiva aguda se apoia em três pilares: ressuscitação inicial, diagnóstico endoscópico e tentativa de hemostasia endoscópica. A cirurgia entra em cena quando essas medidas falham ou quando há risco imediato de morte — afinal, operar em paciente descompensado é o último recurso. O pulo do gato é reconhecer sinais de sangramento que não vão se resolver só com SNG, endoscopia ou suporte clínico: persistência do sangramento com necessidade repetida de transfusão, sangramento maciço com instabilidade hemodinâmica, reaparecimento precoce do sangramento após tentativa bem feita de hemostasia, lesão inacessível à endoscopia ou quando há complicação como perfuração ou obstrução. Hoje em dia, antes da lâmina do cirurgião, muitas equipes tentam embolização arterial quando disponível, porque reduz risco em pacientes críticos; ainda assim, situações de transfusão contínua e falha de controle costumam justificar cirurgia imediata para hemostasia definitiva.

Alternativa A: INCORRETA. A confirmação de doença maligna não é, por si só, indicação imediata de cirurgia para controle de hemorragia. Tumores que sangram podem ser manejados inicialmente com endoscopia, tentativa de hemostasia e, sempre que possível, embolização. A presença de malignidade pode levar à indicação de ressecção eletiva oncológica, mas isso difere de indicação cirúrgica de urgência apenas pelo sangramento não controlado.

Alternativa B: INCORRETA. Úlcera que não cicatriza após quatro semanas de tratamento clínico não configura indicação cirúrgica emergencial. O manejo inclui reavaliação da etiologia (pesquisa e erradicação de H. pylori, suspensão de AINEs/anticoagulantes), repetição de endoscopia e planejamento terapêutico. Só se houver sangramento recorrente, complicação (perfuração, estenose) ou suspeita de neoplasia é que se pensa em intervenção cirúrgica.

Alternativa C: INCORRETA. A falha de hemostasia após uma única sessão endoscópica não obriga cirurgia imediata. A prática usual é tentar uma segunda intervenção endoscópica ou, quando disponível, embolização arterial seletiva. A cirurgia é indicada quando há falha persistente após tentativas adequadas ou quando o paciente continua hemodinamicamente instável ou dependente de transfusões.

Alternativa D: CORRETA. Sangramento contínuo com necessidade de transfusão alta e prolongada (no enunciado, >3 unidades/dia) é um indicativo clássico de que o controle conservador e endoscópico provavelmente não serão suficientes. Nesses casos, a hemorragia é considerada refratária e a cirurgia para controle definitivo da fonte sanguínea deve ser considerada, especialmente se a embolização não for viável ou falhar. Fique ligado: quanto mais persistente a necessidade transfusional, maior o risco de complicações e maior a justificativa para a abordagem cirúrgica.

Alternativa E: INCORRETA. A localização da úlcera no canal pilórico não é, isoladamente, razão para operar. Algumas localizações dificultam a hemostasia endoscópica, mas não constituem indicação absoluta. A decisão cirúrgica depende do quadro clínico global — instabilidade, falha de controle com métodos menos invasivos ou complicações associadas.

Resposta: Alternativa D