Dica do autor: Em pacientes idosos, sangramentos digestivos maciços e súbitos costumam vir do intestino grosso — e, entre as causas, a doença diverticular do cólon é a campeã. O que acontece é uma erosão de arteríolas da parede do divertículo, levando a sangramento arterial de alta vazão, sem dor abdominal na maioria das vezes. O quadro típico é: paciente idoso, sem antecedente de gastrite ou hepatopatia conhecida, apresentado com sangramento retal agudo, volumoso, associado a sinais de hipovolemia (palidez, sudorese, taquicardia). O pulo do gato é bater o olho e saber que um sangramento maciço, de início súbito, em idosos, sem sinais prévios de doença hepática ou sintomas dispépticos, favorece fortemente a diverticulose hemorrágica. No fim das contas, a abordagem inicial é suporte hemodinâmico e investigação direcionada (colonoscopia quando estável; angiotomografia ou arteriografia se persistir ativo e volumoso), lembrando que muitos episódios cessam espontaneamente, mas recidivas são possíveis.

Alternativa A: CORRETA. Moléstia diverticular dos cólons é a causa mais frequente de hemorragia digestiva baixa maciça em idosos. O sangramento decorre da ruptura de ramos arteriais peridiverticulares, costuma ser indolor e de início abrupto, com grande perda sanguínea e sinais de hipovolemia. É compatível com o paciente de 70 anos hígido que apresenta episódio súbito de sangramento retal e sinais de instabilidade hemodinâmica. A investigação e manejo seguem suporte, ressuscitação e exames de imagem/endoscopia adequados; em casos refratários, a embolização ou cirurgia podem ser necessárias.

Alternativa B: INCORRETA. Ruptura de varizes esofágicas costuma ocorrer em pacientes com história de doença hepática crônica e hipertensão portal, com rebaixamento do estado geral, icterícia ou sinais de cirrose. Clinicamente, provoca principalmente hematêmese (vômito de sangue) e pode levar a melena secundária se o sangue passar pelo trato gastrointestinal; raramente se manifesta como sangramento retal direto sem episódios prévios de hematêmese. Além disso, o contexto do paciente hígido e idoso sem queixas crônicas não casa com varizes rompidas.

Alternativa C: INCORRETA. Úlcera gástrica é causa clássica de hemorragia digestiva alta, com apresentação típica por hematêmese e/ou melena. Apesar de melena poder estar presente, o quadro costuma ter sintomas prévios (dor epigástrica, histórico de AINEs, dispepsia) e o sangue costuma ser expelido pela boca ou digerido, não geralmente como hemorragia retal maciça e súbita em paciente sem queixas. Portanto, em um idoso hígido com sangramento retal agudo e volumoso, úlcera gástrica é menos provável como principal hipótese.

Alternativa D: INCORRETA. Neoplasia de cólon direito frequentemente causa sangramento crônico e oculto, levando à anemia ferropriva progressiva e melena/fezes escurecidas em alguns casos. Porém, a apresentação é usualmente insidiosa, com perda de peso, alteração do hábito intestinal e sangramento de baixo volume, não o episódio súbito e maciço descrito. Portanto, embora seja importante lembrar do câncer de cólon no rastreio de anemias em idosos, ele não é a principal hipótese para este episódio agudo e volumoso.

Resposta: Alternativa A