Dica do autor: Sangramento digestivo baixo é um tema que exige pensar em duas frentes: causa (o que está sangrando) e estratégia diagnóstica (como localizar). O espectro varia de hematêmese tardia a hematoquezia franca; causas agudas e maciças geralmente vêm de divertículos, angiodisplasias, lesões inflamatórias ou neoplásicas, enquanto as hemorragias intermitentes/ocultas podem vir do intestino delgado (aí o divertículo de Meckel entra na jogada). Para localizar sangramentos ativos usamos colonoscopia quando possível; se o sangramento é intermitente ou de baixa vazão, a cintilografia com hemácias marcadas é mais sensível que angiografia, porque permite monitorização prolongada e detecta extravasamento em taxas de sangramento menores. Já a cintilografia com pertecnetato (Meckel scan) demonstra mucosa gástrica ectópica e é muito útil em crianças com sangramento por divertículo de Meckel, mas não é tão efetiva quando o sangramento é apenas por extravasamento sem mucosa ectópica detectável. No fim das contas, saber o contexto (idade, intensidade do sangramento, se é intermitente) é o pulo do gato para escolher o exame certo.

Alternativa A: INCORRETA. Doença hemorroidária causa sangramento anorretal recente e tipicamente de pequena a moderada intensidade (sangue vivo sobre as fezes ou no papel higiênico). Hemorragia digestiva baixa maciça é mais comumente associada a diverticulose, angiodisplasia, colite isquêmica e neoplasias; as hemorróidas raramente são causa de sangramento massivo. Ou seja: pode sangrar bastante em casos excepcionais, mas não é a causa clássica de sangramento baixo maciço.

Alternativa B: CORRETA. A cintilografia com hemácias marcadas (scan com hemácias marcadas) é o exame mais sensível para localizar sangramentos ativos de baixa vazão e intermitentes, permitindo monitorização prolongada e detecção de extravasamento sanguíneo mesmo quando o sangramento não é contínuo. Para sangramentos vindos de um divertículo de Meckel, quando o sangramento é ativo e intermitente, o estudo com hemácias marcadas é a melhor ferramenta para localizar o sítio do sangramento. Importante lembrar que o clássico Meckel scan (Tc-99m pertecnetato) detecta mucosa gástrica ectópica e é especialmente útil em crianças, mas quando o objetivo é localizar sangramento ativo o exame de hemácias marcadas tem maior sensibilidade.

Alternativa C: INCORRETA. Adenocarcinoma de cólon esquerdo tende a apresentar alterações do hábito intestinal, esforço evacuatório, sensação de massa, tenesmo e sangramento visível (hematochezia), além de risco de obstrução por lesão mais circunferencial. Anemia por perda oculta de sangue é mais característica de câncer de cólon direito, onde o sangramento é oculto e crônico. Portanto não é correto afirmar que anemia é o sintoma mais frequente no câncer de cólon esquerdo.

Alternativa D: INCORRETA. Varizes colorretais (por exemplo, varizes retais em hipertensão portal ou varizes colônicas ectópicas) podem causar hematoquezia, mas são causas relativamente incomuns e o manejo nem sempre é facilmente feito por colonoscopia. O controle pode exigir técnicas endoscópicas especializadas, tratamento radiológico (TIPS, embolização) ou terapêutica cirúrgica; portanto dizer que é "facilmente controlado por colonoscopia" é simplificar demais e está errado.

Alternativa E: INCORRETA. Sangramento obscuro refere-se a sangramento cuja origem não foi encontrada após endoscopia digestiva alta e colonoscopia completas. Nesses casos, o caminho diagnóstico começa por reavaliação endoscópica e, na sequência, estudos do intestino delgado (enteroscopia, cápsula endoscópica) e exames de imagem; a pesquisa de sangue oculto nas fezes é um teste de triagem e não é o exame inicial indicado na investigação de sangramento obscuro já evidente. Ou seja, não é o primeiro exame a ser feito.

Resposta: Alternativa B