Dica do autor: Hemorragia digestiva alta (HDA) e baixa (HDB) têm apresentações e condutas iniciais diferentes, e o pulo do gato é saber estratificar risco e identificar a origem do sangramento rapidamente. Na HDA, o ácido gástrico interfere na formação e estabilidade do tampão hemostático — aumentar o pH intragástrico (objetivo >6) melhora a agregação plaquetária e a ação das proteínas de coagulação, daí o uso precoce de inibidor de bomba de prótons em sangramentos de origem gastroduodenal. Na suspeita de HDB, a colonoscopia é a ferramenta diagnóstica e terapêutica de escolha, mas não é raro ter dúvida sobre origem quando o quadro é grave ou o sangue é escuro; nesses cenários uma EDA pode ser necessária antes da colonoscopia para excluir fonte alta. Em casos de sangramento baixo que não se controla e quando a colonoscopia é negativa ou não terapêutica, recorre-se à arteriografia/angiografia para localizar e embolizar o vaso sangrante — a escolha da artéria a ser investigada depende da topografia provável do sangramento. Por fim, HDA é historicamente mais frequente e costuma ter maior morbimortalidade e menor tendência a cessar espontaneamente comparada com HDB; HDB muitas vezes cessa espontaneamente, especialmente em diverticulose, mas a rebleeding é possível.

Alternativa A: CORRETA. É verdade que um pH intragástrico elevado favorece a agregação plaquetária e a formação de um coágulo estável sobre lesões sangrantes gástricas. Por isso, em HDA sugestiva de origem péptica administra-se IBP endovenoso para manter pH >6 — isso não substitui a endoscopia terapêutica, mas melhora a chance de sucesso hemostático e reduz recidivas imediatas.

Alternativa B: CORRETA. Na prática clínica, quando há suspeita de HDB mas existem sinais que não permitem descartar origem alta (melena prévia, BUN elevado em relação à creatinina, hematêmese, instabilidade hemodinâmica), a endoscopia digestiva alta deve ser realizada antes da colonoscopia para não perder uma fonte alta tratável. A exceção citada (retoscopia identificando causa) é razoável quando há sangramento anorretal evidente; portanto, a conduta apresentada está correta no sentido de priorizar exclusão de fonte alta em casos ambíguos.

Alternativa C: INCORRETA. A afirmação de que, em arteriografia para HDB em idoso, deve-se começar pela artéria mesentérica inferior é equivocada. Em idosos, causas como diverticulose e angiodisplasia frequentemente envolvem o cólon direito — território irrigado pela artéria mesentérica superior — portanto a investigação angiográfica costuma começar pela mesentérica superior. A mesentérica inferior é explorada quando há suspeita de sangramento no cólon esquerdo/sigmoide; decidir a artéria inicial passa pela localização clínica do sangramento e achados endoscópicos.

Alternativa D: CORRETA. De fato, a HDA é mais prevalente que HDB, tende a apresentar menor probabilidade de cessar espontaneamente e associa-se a maior morbimortalidade, principalmente quando causada por úlceras pépticas com lesões arteriais. HDB frequentemente cessa sozinha (ex.: divertículo), embora possa recidivar; o perfil de risco e a necessidade de intervenção variam conforme a causa e o quadro clínico.

Resposta: Alternativa C