Dica do autor: Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) existem classes de fármacos que modificam o curso da doença e reduzem mortalidade — o que é o objetivo número 1 além do alívio dos sintomas. Entre elas estão os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), os bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), os betabloqueadores e os antagonistas do receptor de mineralocorticoide (espironolactona/eplerenona) em pacientes selecionados. O pulo do gato é distinguir terapia modificadora de prognóstico (reduz mortalidade e internamentos) da terapia sintomática: diuréticos de alça, como a furosemida, controlam congestão e melhoram sintomas e capacidade funcional, mas não há evidência robusta de que reduzam a mortalidade. Fique ligado também que a otimização dessas terapias deve considerar pressão arterial, função renal e potássio; e que, no algoritmo atual, há ainda outras classes com benefício prognóstico que não estão nas alternativas (ex.: inibidores de SGLT2, ARNI em substituição ao IECA/ARB em casos elegíveis).

Alternativa A: INCORRETA. Metoprolol e outros betabloqueadores com evidência (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinato) reduzem mortalidade e internações em ICFEr. Estudos clássicos demonstraram benefício por reduzir arritmias, remodelamento ventricular e consumo de oxigênio miocárdico. Portanto, não é a opção que não diminui mortalidade.

Alternativa B: INCORRETA. Enalapril é um IECA e tem efeito comprovado na redução de mortalidade em insuficiência cardíaca com baixa fração de ejeção (melhora de sobrevida e redução de hospitalizações). IECA são parte do tratamento de base e, quando tolerados, devem ser instituídos precocemente.

Alternativa C: INCORRETA. Losartana, representante dos BRA, também tem impacto favorável sobre prognóstico em pacientes com ICFEr, sendo alternativa quando IECA não são tolerados (por exemplo, tosse). BRA reduzem mortalidade e internações em ensaios clínicos relevantes.

Alternativa D: CORRETA. Furosemida é um diurético de alça usado para controle da congestão — melhora sintomas, dispneia e congestão pulmonar/edema periférico e facilita a internação e manejo hemodinâmico, mas não há evidência de redução de mortalidade associada ao seu uso. Além disso, uso indiscriminado pode causar desequilíbrio eletrolítico, piora da função renal e ativação neuro-hormonal, por isso a dose deve ser a menor eficaz.

Alternativa E: INCORRETA. Espironolactona, quando usada nos perfis adequados (ICFEr com fração de ejeção reduzida e sintomas moderados a graves, e com controle rigoroso de potássio/creatinina), demonstrou redução de mortalidade e hospitalizações. É, portanto, uma terapia com benefício prognóstico em pacientes selecionados.

Resposta: Alternativa D