Dica do autor: Quando o paciente relata disfagia para sólidos há meses, o primeiro pensamento do clínico costuma ser obstrução orgânica (estenose, neoplasia, anel de Schatzki). Porém, se o esofagograma contrastado e a endoscopia alta estão normais, o pulo do gato é suspeitar de distúrbio motor do esôfago. A manometria esofágica é o exame padrão-ouro para avaliar a motilidade esofágica e a função do esfíncter esofágico inferior; hoje a versão de alta resolução permite classificar o transtorno (p. ex., acalásia — tipos I, II, III —, espasmo esofágico distal, esôfago hipercontrátil, hipocontratilidade, e obstrução de saída do EGJ). Saber o padrão manométrico é fundamental porque muda terapia: desde dilatação, miotomia, injeção de toxina botulínica até terapêuticas médicas. Em resumo: com sintomas de disfagia e exames anatomopatológicos normais, bater o olho e saber que o próximo passo é avaliar motilidade com manometria.

Alternativa A: INCORRETA. Começar uma prova terapêutica com bloqueador de canal de cálcio e inibidor de bomba de prótons sem definir o diagnóstico não é a conduta adequada. Bloqueadores de cálcio podem aliviar sintomas em alguns transtornos espásticos, mas têm efeito limitado e não substituem a manometria diagnóstica; inibidor de bomba de prótons é indicado quando há suspeita de refluxo ácido como causa dos sintomas, o que não é o caso típico quando exames estruturais estão normais e há disfagia isolada. Fazer terapia empírica atrasa o diagnóstico correto e pode mascarar sinais importantes.

Alternativa B: INCORRETA. O teste provocativo com edrofônio ou betanecol é um procedimento antigo e com valor diagnóstico limitado para diferenciar causas de disfagia esofágica; além disso, não é rotina diagnóstica na prática atual. Esses testes têm sensibilidade/especificidade baixas e não fornecem a informação detalhada sobre o padrão de motilidade que a manometria dá. Hoje, prefere-se diretamente a manometria de alta resolução.

Alternativa C: INCORRETA. A cintilografia esofagogástrica é útil para avaliar o trânsito esofágico e retenção bolus, sobretudo em disfagia orofaríngea ou para quantificar esvaziamento em doenças neuromusculares. Contudo, não substitui a manometria quando a suspeita é de transtorno motor do corpo esofágico ou do esfíncter esofágico inferior; é um exame complementar, geralmente indicado se manometria for inconclusiva ou para quantificar retenção após terapias.

Alternativa D: INCORRETA. A pHmetria esofágica com duplo canal avalia exposição ácida e refluxo gastroesofágico e pode ajudar quando há suspeita de refluxo como causa de sintomas atípicos. Em disfagia isolada com endoscopia e esofagograma normais, a pHmetria não é a melhor escolha inicial — ela não diagnóstico distúrbios motores e não esclarece causas de obstrução funcional. Só é indicada se há sintomas sugestivos de refluxo ou falha de terapia antirrefluxo.

Alternativa E: CORRETA. A manometria esofágica é o exame indicado nesse cenário. Com endoscopia e esofagograma normais, a investigação da motilidade é o próximo passo lógico para diferenciar acalásia, obstrução funcional do esôfago (EGJ outflow obstruction), espasmo difuso, esôfago hipocontrátil ou outros transtornos. O achado manométrico orienta tanto o prognóstico quanto a escolha terapêutica.

Resposta: Alternativa E