Dica do autor: O prurido vulvar crônico em mulheres na pós-menopausa exige investigação cuidadosa, pois pode estar relacionado a dermatoses vulvares, alterações hormonais ou até lesões pré-malignas. Um dos principais diagnósticos nesse contexto é o líquen escleroso, uma dermatose inflamatória crônica, autoimune, que acomete principalmente a região anogenital de mulheres em idade pré ou pós-menopausa.

As características clínicas típicas do líquen escleroso incluem:

• Prurido vulvar intenso e crônico (principal sintoma);

• Dispareunia;

• Pele esbranquiçada e atrófica, com aspecto de “papel pergaminho”;

• Adelgaçamento e fusão dos pequenos lábios;

• Ausência de corrimento ou lesões ulceradas, exceto em casos avançados com fissuras ou escoriações por coçadura.

Essa condição tem importância não apenas clínica, mas também oncológica: há risco aumentado de neoplasia intraepitelial vulvar e carcinoma espinocelular da vulva, especialmente quando não tratada.

O diagnóstico diferencial do líquen escleroso inclui:

• Líquen plano erosivo: geralmente apresenta lesões ulceradas e eritematosas, podendo acometer também vagina e região oral, além de causar dor intensa e sangramento;

• Líquen simples crônico: associado à coçadura persistente e espessamento da pele (liquenificação), com coloração hipercrômica;

• VIN (neoplasia intraepitelial vulvar): lesões geralmente vermelhas ou esbranquiçadas, mas com aspecto tumoral, áreas elevadas ou ulceradas, muitas vezes em pacientes mais jovens ou imunossuprimidas;

• Candidíase: mais comum em mulheres com diabetes ou uso de antibióticos, caracterizada por corrimento espesso e esbranquiçado, prurido intenso, placas brancas e eritema.

No caso descrito, todos os sinais são típicos de líquen escleroso, e o diagnóstico diferencial mais importante a ser afastado é a neoplasia intraepitelial vulvar (VIN), devido ao seu potencial maligno e necessidade de biópsia em áreas suspeitas.

Alternativa A: INCORRETA. O líquen plano erosivo pode ser confundido com líquen escleroso, mas costuma cursar com lesões ulceradas, eritematosas e sangrantes, o que não foi observado na paciente. Além disso, o aspecto de papel pergaminho é mais típico do líquen escleroso.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o líquen simples crônico também cursa com prurido, ele geralmente se manifesta com espessamento da pele, hiperpigmentação e liquenificação, o que difere do aspecto atrófico e esbranquiçado da pele descrito no caso.

Alternativa C: INCORRETA. Essa alternativa inverte os papéis: o líquen plano erosivo não é o diagnóstico principal nesse caso, pois não há lesões ulceradas ou erosões dolorosas, típicas dessa condição.

Alternativa D: CORRETA. O quadro clínico apresentado é clássico de líquen escleroso, com prurido vulvar crônico, dor à relação sexual, pele esbranquiçada com atrofia, adelgaçamento dos grandes e pequenos lábios e ausência de lesões ulceradas. Dada a progressão insidiosa e o risco oncológico, a neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) é o diagnóstico diferencial mais importante a ser afastado, especialmente em pacientes com lesões resistentes ao tratamento ou áreas heterogêneas.

Alternativa E: INCORRETA. A candidíase recorrente geralmente se apresenta com corrimento espesso, branco, aderido à mucosa, eritema e prurido, o que não está descrito aqui. Além disso, não causa atrofia nem fusão de pequenos lábios.

Resposta: Alternativa D