Dica do autor: Essa questão trabalha as indicações e principalmente as contraindicações da terapia hormonal (TH) no climatério, tema muito cobrado em Ginecologia. Antes de prescrever a TH, é fundamental avaliar o perfil de risco cardiovascular e oncológico da paciente, pois os estrogênios (isolados ou associados a progestagênios) podem influenciar tanto o sistema cardiovascular quanto tecidos hormônio dependentes, como a mama e o endométrio.

Entre as contraindicações absolutas clássicas da TH estão: doença tromboembólica atual ou prévia, doença coronariana ou cerebrovascular estabelecida, câncer de mama ou endométrio atual ou prévio, sangramento vaginal de causa não esclarecida, doença hepática grave em atividade e, de forma bastante relevante para essa questão, o tabagismo em mulheres com mais de 35 anos. O motivo fisiopatológico é que o tabaco, associado ao estrogênio exógeno, potencializa de forma sinérgica o risco de eventos tromboembólicos e cardiovasculares, já que ambos favorecem estados de hipercoagulabilidade, disfunção endotelial e vasoconstricção. Por isso, tabagismo ativo em mulher acima dessa faixa etária é considerado contraindicação relativa a absoluta, dependendo da carga tabágica e de outros fatores de risco associados, sendo geralmente um fator impeditivo para a prescrição segura da TH, especialmente por via oral.

Já a idade em torno dos 50 anos, a hipertensão arterial quando controlada e a mamografia normal não representam, isoladamente, contraindicações à terapia. Pelo contrário: a chamada "janela de oportunidade" para início da TH é justamente entre os 50 e 59 anos ou até 10 anos após a menopausa, período em que os benefícios (controle de sintomas vasomotores, prevenção de perda óssea) superam os riscos cardiovasculares, que aumentam quando a terapia é iniciada tardiamente. A hipertensão controlada não é contraindicação, apenas exige monitorização e, preferencialmente, uso de vias não orais (transdérmica), que têm menor impacto sobre o sistema renina angiotensina aldosterona.

Alternativa A: INCORRETA. A idade de 50 anos está dentro da janela de oportunidade para início da TH, período em que os benefícios da terapia superam os riscos, não representando contraindicação.

Alternativa B: INCORRETA. A hipertensão arterial, quando adequadamente controlada, não contraindica a TH. Recomenda-se apenas cautela na escolha da via de administração, sendo a transdérmica preferível por ter menor impacto pressórico, mas o quadro hipertensivo controlado não impede o início da terapia.

Alternativa C: INCORRETA. A mamografia normal é, na verdade, um pré-requisito para liberar o início da TH com segurança, não uma contraindicação. Ela é necessária justamente para excluir lesões mamárias antes da exposição hormonal.

Alternativa D: CORRETA. O tabagismo atual é reconhecido como contraindicação relevante à TH, principalmente em mulheres acima de 35 anos, pelo efeito sinérgico entre o cigarro e o estrogênio exógeno no aumento do risco de eventos tromboembólicos e cardiovasculares, sendo esse o fator que efetivamente contraindica a terapia no caso descrito.

Resposta: Alternativa D