Dica do autor: Mioma submucoso ocupa a cavidade uterina e é o subtipo que mais prejudica sangramento e fertilidade. A classificação ESGE nível 0 significa que o nódulo está totalmente intracavitário, ou seja, “bate o olho” que está dentro da cavidade e acessível pela via transcervical. Nesses casos o pulo do gato é tratar a lesão de forma a remover o tecido que causa sangramento e interfere na implantação, preservando o útero e minimizando morbidade. A histeroscopia operatória é o método de escolha para miomas submucosos intracavitários: técnica minimamente invasiva, permite ressecção direta do mioma sob visão, recuperação rápida e melhores taxas de gravidez pós-operatória em quem deseja gestar. Terapias clínicas (anticoncepcionais, progestágenos, DIU liberador de levonorgestrel, etc.) podem controlar o sangramento, mas não resolvem o fator anatômico quando o mioma está dentro da cavidade — e alguns dispositivos podem até ser expelidos. Procedimentos mais agressivos (miomectomia por via abdominal/laparoscópica ou histerectomia) ficam reservados para situações em que a via transcervical não é adequada, quando há múltiplos miomas intramurais/subserosos grandes, ou quando a paciente não deseja preservar o útero. No fim das contas, para um mioma ESGE 0 e desejo de gestação, o objetivo é remover a lesão cavitária por via histeroscópica.

Alternativa A: INCORRETA. Anticoncepcional combinado em esquema contínuo pode reduzir o fluxo menstrual e melhorar temporariamente o sangramento, mas não resolve o problema anatômico representado por um mioma totalmente intracavitário. Além disso, como a paciente deseja gestar, essa estratégia é apenas paliativa ou temporizadora, não terapêutica de escolha.

Alternativa B: INCORRETA. Progestágenos isolados (orais ou injetáveis) podem diminuir sangramento em algumas pacientes, mas também não eliminam o mioma intracavitário nem restabelecem a cavidade uterina para implantação. O DIU liberador de levonorgestrel é mais eficaz que progestágenos sistêmicos para hemorragia, mas tem risco de expulsão quando há mioma submucoso e mantém a contracepção — logo, não é opção para quem quer engravidar.

Alternativa C: CORRETA. Miomectomia histeroscópica é a conduta de primeira linha para mioma submucoso totalmente intracavitário (ESGE 0) em pacientes que desejam manter fertilidade. Permite ressecar o mioma sob visão direta, corrigir a anatomia da cavidade, reduzir sangramento e melhorar as chances de gravidez. É menos invasiva que via abdominal e tem recuperação mais rápida; riscos (perfuração, hemorragia, distúrbio de fluídos) existem, mas são manejáveis por equipe experiente.

Alternativa D: INCORRETA. Histerectomia é tratamento definitivo para miomas sintomáticos, porém é absolutamente inadequada em mulher jovem nuligesta com desejo de gestar, além de ser muito mais invasiva. Só se justifica quando não há desejo de preservar útero ou em falhas/complexidades que impeçam terapias conservadoras.

Alternativa E: INCORRETA. Miomectomia laparoscópica é indicada para miomas intramurais ou subserosos que não são acessíveis pela cavidade uterina. Para um mioma ESGE grau 0, a via laparoscópica seria desnecessariamente invasiva e não é a rota de escolha; além disso, abordagem abdominal pode deixar cicatrizes miometriais desnecessárias e maior tempo de recuperação.

Resposta: Alternativa C