Dica do autor: Em pacientes em terapia renal substitutiva, o que mais pesa na sobrevida é a combinação da idade biológica e da carga de doenças associadas. Idade avançada traz menor reserva funcional, maior prevalência de doença cardiovascular e fragilidade — fatores que aumentam mortalidade independentemente do tipo de diálise. Já o número e a severidade das comorbidades (insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, doença cerebral vascular, diabetes, doença pulmonar crônica, entre outras) funcionam como somatórios de risco: cada condição contribui para maior probabilidade de eventos infecciosos, cardiovasculares e para pior tolerância ao tratamento dialítico. Existem outros marcadores importantes — desnutrição/hipoalbuminemia, acesso vascular precário, inflamação crônica, controle inadequado da diálise e complicações metabólicas —, mas, no fim das contas, o pulo do gato para prever mortalidade é reconhecer o idoso multimórbido como grupo de altíssimo risco e priorizar medidas de prevenção, manejo das comorbidades e cuidados paliativos quando indicado.

Alternativa A: INCORRETA. Idade avançada é realmente um forte fator de risco, mas associar raça negra como principal co‑fator é simplista. A relação entre raça e desfecho em diálise é complexa e muito influenciada por determinantes sociais, acesso aos serviços e comorbidades. Em algumas coortes houve até um paradoxo de melhor sobrevida relativa em pacientes negros em diálise, dependendo do contexto. Portanto, raça isolada não é considerada, por si só, o principal determinante de mortalidade quando comparada à carga de comorbidades.

Alternativa B: CORRETA. Idade avançada combinada com elevado número de comorbidades é a associação que mais explica o aumento da mortalidade na população em diálise. O envelhecimento reduz reserva orgânica e aumenta a suscetibilidade a complicações; a multimorbidade amplia o risco de eventos cardiovasculares, infecções e hospitalizações, e piora a tolerância às intervenções dialíticas. Essa dupla captura bem o perfil de risco global do paciente e é a resposta que sintetiza os fatores prognósticos mais relevantes.

Alternativa C: INCORRETA. Desnutrição (ou wasting) e falta de acesso adequado à diálise são fatores importantíssimos e associados a pior prognóstico — desnutrição/hipoalbuminemia é um dos marcadores mais potentes de mortalidade. Contudo, o enunciado pede os principais fatores; ‘‘falta de acesso’’ é uma causa evitável e contextual (p. ex. entrada tardia ou cateter temporário) e não tem a abrangência prognóstica global da combinação idade + multimorbidade. Em outras palavras, são fatores relevantes, mas não a melhor síntese da principal dupla de risco.

Alternativa D: INCORRETA. Diabetes e hipoalbuminemia são ambos preditores de desfecho ruim: diabetes aumenta risco cardiovascular e infeccioso; hipoalbuminemia reflete desnutrição e inflamação sistêmica. Mesmo assim, essa alternativa descreve dois fatores específicos que, embora importantes, estão incluídos ou são consequência direta da carga multimórbida e do envelhecimento. A opção B é mais abrangente e, por isso, preferível como resposta que melhor traduz os principais fatores de mortalidade.

Resposta: Alternativa B