Dica do autor: No trauma renal, o que manda na decisão terapêutica é o estado hemodinâmico do paciente e o padrão lesional no exame de imagem. Paciente hemodinamicamente estável geralmente pode ser manejado de forma não operatória, mesmo na presença de hematoma perirrenal ou extravasamento de contraste moderado, desde que não haja sinais de sangramento ativo com instabilidade. A presença de hematúria macroscópica é frequente e não obriga intervenção imediata. Procedimentos intervencionistas (embolização) se reservam para sangramento ativo ou blush vascular com queda progressiva do hematócrito; drenagem cirúrgica ou nefrorrafia são indicadas quando há hematoma expansivo, cavidade abdominal aberta ou instabilidade hemodinâmica. Lesões do sistema coletor com extravasamento urinário que evoluam com urinoma sintomático ou infecção podem precisar de derivação ureteral (cateter duplo-J) para favorecer a cicatrização, mas isso não é rotina imediata se o quadro clínico evolui bem. Em resumo: no trauma renal fechado, sangue estável e imagem sem coleção progressiva — observação rigorosa com monitorização serial do hematócrito, controle da dor, jejum relativo e reavaliação por imagem quando necessário é o caminho mais seguro.

Alternativa A: INCORRETA. A aplicação de cateter duplo-J é uma opção quando há lesão do sistema coletor com extravasamento urinário persistente, urinoma sintomático, ou impedimento do esvaziamento por obstrução; não é conduta de primeira linha apenas por imagem com extravasamento moderado se o paciente está estável e sem complicações. Colocar stent rotineiramente em todos os casos expõe o paciente a procedimento desnecessário e potenciais complicações (infecção, lesão ureteral), portanto não é indicado de cara neste cenário.

Alternativa B: INCORRETA. A embolização renal seletiva é indicada quando há sangramento ativo evidenciado por blush arterial na tomografia ou angiografia, com queda do hematócrito e/ou instabilidade hemodinâmica controlável por medidas menos invasivas. Nesse caso o paciente está normotenso e sem sinais de hemorragia progressiva, então embolização seria exagerada e desnecessária. Além disso, o achado descrito corresponde mais a extravasamento perirrenal de contraste por lesão parenquimatosa/coletores do que a um sangramento arterial ativo obrigando embolização.

Alternativa C: CORRETA. Observação clínica rigorosa é a conduta apropriada para paciente hemodinamicamente estável com hematoma perirrenal e extravasamento moderado de contraste, desde que monitorizado com controle seriado do hematócrito, avaliação do débito urinário e vigilância de sinais dequelação (dor progressiva, febre, instabilidade, aumento do hematoma). A maioria desses casos evolui bem com tratamento conservador; intervenções só são necessárias se houver piora clínica, sangramento ativo ou complicações tardias como urinoma infectado.

Alternativa D: INCORRETA. Nefrorrafia e esvaziamento do hematoma são procedimentos cirúrgicos indicados quando há instabilidade hemodinâmica intratável, hematoma expansivo com suspeita de sangramento ativo ou lesão concomitante que exija exploração (por exemplo, abdome aberto por múltiplas lesões). No paciente estável descrito, a cirurgia seria agressiva e desnecessária, com risco de perda renal ou outras complicações.

Resposta: Alternativa C