Dica do autor: Derrame pleural é basicamente líquido no espaço pleural e a principal distinção clínica é transudato versus exsudato. O pulo do gato para diferenciar é usar os critérios de Light (proteína pleural/serum >0,5; LDH pleural/serum >0,6 ou LDH pleural >2/3 do limite superior sérico) — se qualquer um estiver presente, é exsudato. Transudatos decorrem de alterações sistêmicas de pressão oncótica/hidrostática (insuficiência cardíaca, hipoalbuminemia), enquanto exsudatos são por aumento da permeabilidade pleural ou linfática (infecção, neoplasia, embolia pulmonar, processos inflamatórios). A fisiologia da pleura também importa: a drenagem e absorção do líquido são principalmente função da pleura parietal via linfáticos e estomas; a inervação dolorosa é da pleura parietal (intercostais e frênico), não da visceral. Marcadores auxiliares — como ADA, aspecto citológico e padrão celular — ajudam a orientar: ADA elevada (tipicamente ≥40 U/L, principalmente em derrames linfocíticos) aponta fortemente para tuberculose pleural, mas não é absoluto; a citologia com linfócitos predominantes levanta TB ou linfangite neoplásica, e a presença abundante de células mesoteliais costuma indicar processo reacional/benigno, não especificamente tuberculose. No tromboembolismo pulmonar (TEP) os derrames costumam ser pequenos e frequentemente exsudativos, porém podem apresentar características de transudato dependendo da hemodinâmica e da presença de insuficiência cardíaca associada — ou seja, tanto um quanto outro são possíveis.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação confunde os papeis das pleuras. A pleura visceral não é rica em inervação sensitivo-dolorosa — a dor pleurítica típica vem da pleura parietal, inervada por nervos intercostais e pelo nervo frênico. Além disso, a absorção de líquido pleural e de restos celulares/proteínas é sobretudo função da pleura parietal, por meio de estomas e da rede linfática. Logo, dizer que a visceral tem inervação dolorosa e é responsável pela absorção está errado.

Alternativa B: INCORRETA. Insuficiência cardíaca congestiva é prototípico de derrame transudativo — aumento da pressão hidrostática. Já derrames após cirurgia cardíaca frequentemente têm caráter exsudativo por inflamação, hemorragia ou reação ao trauma cirúrgico; muitos são classificados como exsudatos por critérios de Light. Portanto, agrupar ambos como exemplos de transudato é impreciso.

Alternativa C: INCORRETA. Derrame exsudativo linfocítico com alta proporção de linfócitos é compatível com tuberculose pleural, mas a presença de grande quantidade de células mesoteliais não é um achado que sugira TB. Pelo contrário: mesotélio reativo em grande número tende a apontar para processos benignos ou reativos (inflamatórios, pós‑procedimentos, efusões reativas), enquanto no derrame tuberculoso há predomínio linfocitário e células mesoteliais não tão proeminentes. Ou seja, mesotélios abundantes não reforçam o diagnóstico de tuberculose.

Alternativa D: CORRETA. O derrame pleural associado ao tromboembolismo pulmonar pode variar: frequentemente é pequeno e exsudativo pelo aumento da permeabilidade ou inflamação pleural local, mas também pode apresentar características de transudato quando há alteração hemodinâmica global ou sobrecarga de pressão (por exemplo, insuficiência ventricular associada). Na prática clínica, por isso é razoável afirmar que TEP pode produzir tanto transudatos quanto exsudatos.

Alternativa E: INCORRETA. O valor de ADA é útil para estratificar a probabilidade de tuberculose pleural: valores ≥40 U/L (alguns usam 40–70 U/L como corte) em derrame linfocítico aumentam bastante a probabilidade de TB; uma ADA <40 U/L torna TB pleural menos provável. Portanto, a frase inverte o raciocínio — ADA menor que 40 U/L não sugere tuberculose.

Resposta: Alternativa D