Dica do autor: Na perfuração esofágica o que ocorre é a saída de ar e conteúdo digestivo para o espaço mediastinal e adjacências. O pulo do gato para o diagnóstico por imagem é entender que o ar livre no mediastino (pneumomediastino/enfisema mediastinal) costuma ser o sinal mais precocemente identificado na radiografia de tórax. No filme simples você pode ver linhas radiolúcidas projetando-se ao redor do coração, traqueia e vasos, além do sinal da continuidade do diafragma em alguns casos; já a tomografia de tórax é muito mais sensível e evidencia pequenas bolhas de ar no mediastino, subcutâneo e coleções líquidas. Derrame pleural, alargamento do mediastino ou consolidações pulmonares também podem aparecer, especialmente se houver contaminação pleural ou evolução para mediastinite/derrame, mas são achados menos precoces e menos específicos. Fique ligado: pneumomediastino na presença de dor torácica, vômitos recentes ou procedimentos esofágicos aumenta muito a suspeita de perfuração esofágica e pede confirmação com esofagografia contrastada/TC e avaliação cirúrgica urgente.

Alternativa A: INCORRETA. Derrame pleural pode ocorrer, sobretudo em perfurações distais do esôfago que comunicam com a cavidade pleural — é clássico no quadro de Boerhaave apresentar derrame pleural esquerdo. Contudo, não é o achado radiológico mais frequentemente observado de forma precoce; o derrame geralmente aparece mais tardiamente ou quando há ruptura franca para a pleura.

Alternativa B: CORRETA. Enfisema mediastinal (pneumomediastino) é o sinal radiográfico mais comum na perfuração esofágica. O ar extravasado do lúmen esofágico delineia estruturas mediastinais e é detectável na radiografia simples — e com muito mais sensibilidade na tomografia. Por isso, ao bater o olho e ver ar no mediastino em paciente com história compatível, a suspeita de perfuração esofágica sobe bastante.

Alternativa C: INCORRETA. Alargamento do mediastino pode ocorrer, por exemplo, na presença de coleção mediastinal, hematoma ou mesmo por ar extenso confundindo com aumento volumétrico, mas não é o achado mais frequente nem específico para perfuração do esôfago. É um sinal mais inespecífico e depende da fase e da extensão do processo.

Alternativa D: INCORRETA. Condensação pulmonar (consolidação) pode ser vista secundariamente, por aspiração ou infecção relacionada à contaminação pleuro-pulmonar, porém é um achado menos precoce e menos característico para o diagnóstico inicial de perfuração esofágica.

Resposta: Alternativa B