Dica do autor: Na prática clínica, a decisão de iniciar terapia renal substitutiva (diálise) não se resume a um número isolado de creatinina ou taxa de filtração — o pulo do gato é reconhecer sinais clínicos e complicações que não respondem a medidas conservadoras. Uma maneira prática de lembrar as indicações agudas é o mnemônico AEIOU: Acidose metabólica refratária, Electrolytes (hipercalemia grave e refratária), Intoxicações dializáveis, Overload (sobrecarga volêmica refratária), Uremia com sintomas (encefalopatia, pericardite, diátese hemorrágica pelo defeito plaquetário urêmico). Em doença renal crônica, números como TFG <15 ml/min/1,73 m² podem orientar início de terapia, mas mesmo aí a presença de sintomas urêmicos, anorexia severa, perda de peso, prurido intratável ou complicações metabólicas guiam a indicação. Resumindo: indica-se diálise por complicações clínicas ou laboratoriais refratárias às medidas conservadoras, e não simplesmente por uma depuração de creatinina moderadamente reduzida (ex.: 30 ml/min).

Alternativa A: INCORRETA. A diátese hemorrágica é, sim, um critério considerado. Na uremia há disfunção plaquetária e alterações na hemostasia que podem levar a sangramentos clínicos importantes. Quando o sangramento é consequente da insuficiência renal e não melhora com correção das causas reversíveis (ex.: correção da anemia, desmopressina em alguns casos, ajuste de medicamentos), a diálise é indicada para remover toxinas urêmicas e melhorar a função plaquetária.

Alternativa B: INCORRETA. Acidose metabólica refratária às medidas clínicas é clássico indicativo de terapia renal substitutiva. Quando o pH permanece baixo e a acidose não responde a correções com fluidos e bicarbonato, a diálise corrige rapidamente o estado acidótico, evitando complicações cardiovasculares e respiratórias.

Alternativa C: INCORRETA. Hipercalemia refratária às medidas conservadoras (insulina+glicose, beta-2 agonistas, resinas trocadoras em contexto apropriado) constitui indicação urgente de diálise. A resistência às terapias imediatas, especialmente com alterações eletrocardiográficas significativas, torna a diálise terapêutica salva-vidas.

Alternativa D: CORRETA. Depuração de creatinina de 30 ml/min não é, isoladamente, um critério frequente para iniciar diálise. Esse valor corresponde a uma disfunção renal moderada a moderadamente grave (estágios intermediários), e muitos pacientes com TFG nessa faixa são assintomáticos ou bem controlados clinicamente. A indicação verdadeira depende de sintomatologia, complicações metabólicas ou retorno inadequado às medidas conservadoras; por isso essa alternativa é a exceção solicitada pela questão.

Alternativa E: INCORRETA. Sintomas urêmicos (náuseas persistentes, anorexia, prurido intenso, encefalopatia, pericardite urêmica) são motivos clássicos para iniciar diálise se estiverem associados à insuficiência renal e não melhorarem com tratamento clínico. Na prática, a presença de sintomas urêmicos significativos pesa muito na decisão.

Resposta: Alternativa D