Dica do autor: Na prática, o tratamento dialítico na insuficiência renal aguda (IRA) em pacientes críticos não se decide por um número fixo de creatinina, mas por sinais clínicos e metabólicos que colocam risco imediato ao paciente: hipercalemia grave refratária, acidose metabólica severa que não responde, sobrecarga hídrica com repercussão respiratória, complicações urêmicas (pericardite, encefalopatia) e algumas intoxicações. O timing do início da terapia renal substitutiva é tema recorrente, mas os maiores estudos randomizados mostram que iniciar de forma rotineira “precoce” em pacientes sem indicação urgente não reduz mortalidade nem acelera a recuperação renal; por isso, a conduta é individualizar — acompanhar tendência da creatinina, débito urinário, sinais de sobrecarga e resposta ao tratamento clínico. Quanto à modalidade, há duas grandes opções: intermitente (hemodiálise convencional) e contínua (CRRT). A escolha costuma levar em conta estabilidade hemodinâmica, necessidade de remoção lenta de fluidos, disponibilidade e expertise. O pulo do gato: a modalidade contínua é melhor tolerada em choque hemodinâmico e facilita controle hídrico, mas, no fim das contas, não há ganho comprovado em mortalidade ou em recuperação da função renal quando comparada à intermitente; a decisão é baseada em condição clínica e logística. Finalmente, drogas como dopamina em baixa dose para “proteger” o rim não têm suporte — aumentam risco de efeitos adversos e não melhoram desfechos renais; dobutamina pode melhorar débito cardíaco em choque cardiogênico e, secundariamente, aumentar diurese, mas também não existe evidência de que sua associação com diálise acelere a cura da IRA em pacientes sem insuficiência cardíaca significativa. Fique ligado: bater o olho e saber quais são as indicações absolutas para iniciar RRT é fundamental para não subtratar nem supertratar.

Alternativa A: INCORRETA. Indicar diálise apenas pelo valor isolado da creatinina (por exemplo, >2 mg/dL) é simplista e errado. A creatinina é só um dos parâmetros: há pacientes com creatinina alta e sem indicação urgente, e outros com creatinina “moderada” e sinais claros de risco (anúria, hipercalemia refratária, acidose severa, edema pulmonar refratário, encefalopatia urêmica). A decisão deve considerar débito urinário, evolução rápida da função renal, quadro clínico e alterações metabólicas que ameacem a vida, não um limiar fixo.

Alternativa B: INCORRETA. Dizer que na necrose tubular aguda por nefrotoxinas só se dialisa se houver anúria é falso. A indicação baseia‑se em complicações ou risco de complicação (hipercalemia, acidose, sobrecarga hídrica, uremia), independentemente de anúria. Muitos pacientes com IRA oligoanúrica recebem terapia quando há instabilidade metabólica ou hemodinâmica; outros com diurese diminuída podem ser manejados sem diálise se os parâmetros metabólicos estiverem controlados.

Alternativa C: INCORRETA. A administração de dopamina em baixa dose visando aumentar a perfusão renal e a diurese foi abandonada: estudos e revisões mostram que não melhora desfechos renais ou mortalidade e pode trazer efeitos adversos (arritmias, isquemia). Portanto, a associação rotineira de dopamina com terapia dialítica para acelerar recuperação renal não é indicada.

Alternativa D: CORRETA. É isso aí: comparações entre terapia renal substitutiva contínua e intermitente não demonstraram redução de mortalidade nem aceleração da recuperação da função renal em pacientes críticos. A escolha entre CRRT e hemodiálise intermitente deve ser guiada pela estabilidade hemodinâmica, necessidade de remoção de líquidos mais lenta e por questões logísticas/experiencia local, e não pela expectativa de alterar mortalidade ou tempo de recuperação renal.

Alternativa E: INCORRETA. Dobutamina pode aumentar débito cardíaco e, em pacientes com baixo débito cardiogênico, melhorar perfusão renal e diurese de forma transitória. Porém, não há evidência de que associá‑la à diálise acelere a recuperação da função renal de forma generalizada. Seu uso deve ser dirigido a suporte hemodinâmico quando indicado, não como estratégia para acelerar cura da IRA.

Resposta: Alternativa D