Dica do autor: Aqui o ponto-chave é reconhecer indicações de diálise de emergência. Paciente com altíssima creatinina e uréia, quadro neurológico (torpor), edema pulmonar clínico, hipercalemia grave e acidose metabólica muito severa (HCO3 5 mEq/L) apresenta sinais clássicos de intoxicação urêmica/insuficiência renal aguda avançada com repercussões sistêmicas. Nessas situações, a diálise não é apenas uma opção — é uma terapia potencialmente salvadora e indicada imediatamente quando há: hipercalemia refratária ou com risco iminente de arritmia, acidose metabólica grave que não responde a medidas temporizadoras, sobrecarga volêmica com edema pulmonar e sintomas respiratórios, ou alterações do nível de consciência atribuíveis a toxinas urêmicas. O manejo inicial inclui medidas de suporte (vias aéreas, oxigenação, monitorização cardiovascular), terapia médica temporizadora da hipercalemia (glucagon? não — atenção: medidas corretas são gluconato de cálcio IV para estabilizar membranas, insulina + glicose, nebulização com beta2, bicarbonato se acidose grave), e preparação imediata para acesso vascular e início de hemodiálise ou terapia renal substitutiva contínua conforme estabilidade hemodinâmica. Em resumo: estabiliza-se, executa-se medidas temporizadoras e parte-se para diálise o quanto antes — é o pulo do gato para reduzir potássio, corrigir acidez e remover líquido/ureia.

Alternativa A: INCORRETA. A ultrassonografia renal pode ser útil depois para avaliar obstrução post-renal ou dimensões renais, mas não é conduta de emergência que altera prognóstico imediato neste quadro. Aqui o paciente tem risco iminente de parada por hipercalemia/acidose/edema pulmonar; aguardar ou priorizar US abdominal atrasaria uma intervenção que pode salvar vida.

Alternativa B: INCORRETA. Nitroprussiato venoso pode ser usado em emergência hipertensiva, mas não resolve hipercalemia, acidose severa nem sobrecarga volêmica aguda. Além disso, a via oral para diurético tiazídico e morfina é inadequada: tiazídicos são pouco eficazes em insuficiência renal grave (creatinina muito alta), e morfina oral em paciente torporoso é imprudente — se opioide fosse considerado, seria por via parenteral e com muito cuidado. No todo, essa combinação não trata as indicações claras de diálise e é insegura.

Alternativa C: INCORRETA. Hidratação venosa vigorosa é contraindicação neste contexto: sinais de hipervolemia (jugulares túrgidas, estertores, edema, hepatomegalia) mostram retenção de líquido; mais volume só piora edema pulmonar e dispneia. Só se administraria fluidos se houvesse hipovolemia documentada, o que não é o caso.

Alternativa D: INCORRETA. Monitorar diurese após altas doses de diurético de alça não é ação suficiente nem segura como primeira medida. Em IRA tão avançada, resposta a diurético pode ser ausente; esperar 24 horas para ver se funciona é arriscado quando há hipercalemia grave e acidose profunda. Antes de pensar só em diurético, procede-se às medidas temporizadoras do potássio e à diálise se indicado.

Alternativa E: CORRETA. Iniciar tratamento dialítico é a conduta mais apropriada e urgente. As indicações clássicas estão presentes: hipercalemia grave, acidose metabólica profunda e sintomas urêmicos (alteração do nível de consciência), além de sobrecarga volêmica com edema pulmonar. O ideal é estabilizar rapidamente (calcio IV para membranas, insulina+glicose, beta2 inalatório e bicarbonato se necessário) e providenciar acesso para hemodiálise — ou terapia contínua caso haja instabilidade hemodinâmica. Diálise corrige potássio, remove excesso de líquido e corrige acidose/uremia, sendo, no fim das contas, a medida que altera o curso imediato do paciente.

Resposta: Alternativa E