Dica do autor: O pulo do gato para entender hiponatremia é separar concentração de sódio no plasma (Na sérico) do conteúdo total de sódio no organismo. Hiponatremia ocorre quando há excesso relativo de água em relação ao sódio. Se o conteúdo total de sódio está preservado, o problema é excesso de água livre — tipicamente um quadro euvolêmico, em que o volume extracelular parece normal, não há edema nem sinais claros de depleção. A causa clássica desse cenário é a secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH): o ADH está ativo sem necessidade (por tumores, infecções, drogas, distúrbios SNC, entre outros), promovendo retenção de água livre, diluindo o Na plasmático. No diagnóstico clínico-laboratorial do SIADH você costuma ver osmolaridade plasmática baixa, urina inapropriadamente concentrada (osm urinária elevada) e natriurese relativamente preservada; é importante excluir hipotiroidismo, insuficiência adrenal e uso recente de diuréticos. O manejo inicial é restringir água; em casos graves, correção cuidadosa com salina hipertônica e medidas para evitar correção excessiva (risco de mielinólise osmótica).

Alternativa A: INCORRETA. Síndrome nefrótica cursa com perda de proteínas e retenção hídrica por mecanismos hemodinâmicos, e o volume extracelular efetivo costuma estar reduzido apesar do excesso de sódio total no organismo; quando há hiponatremia, ela está mais relacionada a retenção de água secundária à queda do volume circulante efetivo ou a fatores iatrogênicos, não a um sódio total normal. Ou seja, não é a principal causa de hiponatremia com sódio total preservado.

Alternativa B: INCORRETA. Gastroenterite aguda leva a perda de líquidos e eletrólitos — geralmente hiponatremia hipovolêmica quando a perda é hipotônica. Nesses casos o sódio total corporal está reduzido (perda de Na > perda relativa de água), o que difere do quadro em que o sódio total é normal e há excesso relativo de água.

Alternativa C: INCORRETA. Insuficiência cardíaca congestiva causa hiponatremia por retenção de água e sódio em resposta ao baixo débito cardíaco e à ativação neuro-hormonal; todavia, o sódio total costuma estar aumentado (hipervolemia), com redução do volume arterial efetivo. Não é o quadro clássico de sódio total normal — é uma hiponatremia hipervolêmica.

Alternativa D: INCORRETA. Terapia com diuréticos, especialmente tiazidas, pode provocar hiponatremia que clinicamente às vezes se parece com SIADH, mas mecanisticamente envolve perda de sal e água com redução do sódio total corporal. Nas tiazidas há perda de diluição renal e risco de hiponatremia euvolêmica aparente, porém o cenário predominante não é de sódio total preservado por excesso de água induzido por ADH.

Alternativa E: CORRETA. A secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH) é a causa prototípica de hiponatremia com sódio total normal: ADH persistente promove retenção de água livre, diluindo o Na plasmático sem alterar significativamente o conteúdo total de sódio. O diagnóstico se baseia em hiponatremia hipotônica, urina inapropriadamente concentrada e exclusão de outras causas como insuficiência adrenal, hipotireoidismo e uso recente de diuréticos. Manejo = restrição hídrica, tratamento da causa e terapia específica em casos graves.

Resposta: Alternativa E