Dica do autor: O pulo do gato no manejo do volvo de sigmoide é distinguir quem pode ser tratado por descompressão endoscópica e quem precisa de cirurgia urgente. A descompressão por sigmoidoscopia é a primeira linha quando não há sinais de peritonite, perfuração ou sofrimento isquêmico do cólon. Se a ressuscitação falha, a descompressão endoscópica não é possível ou há sinais clínicos/imagísticos de isquemia ou perfuração, é obrigatória a intervenção cirúrgica imediata. Em pacientes idosos com múltiplas comorbidades o risco de anastomose primária em ambiente contaminado é elevado; por isso, a opção mais segura é ressecar a porção comprometida e evitar anastomose em situação hemodinâmica/contaminação desfavorável. A cirurgia de Hartmann — ressecção do sigmoide com colostomia terminal e fechamento do coto retal — oferece controle da fonte, menor risco imediato de deiscência e possibilidade de reconstrução posterior quando o paciente estiver recuperado. Em indivíduos estáveis, jovens e sem contaminação, pode-se considerar ressecção com anastomose primária, mas isso não é o cenário típico do idoso com sinais de sofrimento colônico.

Alternativa A: INCORRETA. A destorção cirúrgica com colopexia (fixação do sigmoide) pode ser utilizada em situações selecionadas quando o cólon está viável e o paciente é um bom candidato para um procedimento menos agressivo. No entanto, se houve falha da resolução endoscópica e já há indícios de sofrimento isquêmico, a simples destorção e colopexia é inadequada: não remove o segmento comprometido, deixando tecido potencialmente necrótico e foco de perfuração/sepse. Em idosos com comorbidades, essa estratégia subestima o risco e tende a resultar em complicações.

Alternativa B: CORRETA. A cirurgia de Hartmann é a conduta mais indicada nesse cenário. Quando há sinais de sofrimento colônico (isquemia, necrose ou alto risco de perfuração) e a tentativa endoscópica falhou, a abordagem segura é ressecar o segmento doente e evitar anastomose em um campo potencialmente contaminado. O Hartmann controla a fonte da sepse, permite resolver a obstrução e reduz o risco imediato de deiscência anastomótica em pacientes idosos e com comorbidades. Posteriormente, se o paciente recuperar-se e tiver condições, pode-se planejar reconstrução intestinal.

Alternativa C: INCORRETA. Fazer apenas uma laparotomia exploradora e drenagem da cavidade é insuficiente. Se existe sofrimento colônico, é necessária ressecção do segmento comprometido. A drenagem por si só não controla a fonte intraluminal nem previne evolução para perfuração generalizada ou sepse persistente. Essa conduta pode atrasar o tratamento definitivo e piorar o prognóstico.

Alternativa D: INCORRETA. A ileostomia terminal com fístula mucosa não é a escolha adequada para volvo de sigmoide com sinais de isquemia. Essa manobra não resolve a lesão no sigmoide nem remove tecido necrótico; além disso, uma ileostomia de proteção não protege totalmente um segmento cólico necrosado. É uma estratégia utilizada em contextos muito específicos, mas não é o procedimento de escolha aqui.

Alternativa E: INCORRETA. A colectomia subtotal com anastomose primária é uma opção em pacientes estáveis, com boa condição geral e sem contaminação abdominal significativa. Entretanto, em paciente idoso, com falha da resolução endoscópica e sinais de sofrimento colônico, a anastomose primária tem alto risco de deiscência e complicações. Por isso, não é a conduta mais segura no cenário descrito.

Resposta: Alternativa B