Dica do autor: Na prática, quando o examinador pergunta “maior fator de risco” ele costuma remeter ao fator que confere maior aumento relativo de risco entre as opções dadas — não necessariamente o fator populacional mais prevalente (como idade ou sexo). Lesões histológicas preneoplásicas, especialmente a hiperplasia ductal atípica (HDA), são marcadores de risco importante: conferem um aumento de risco transversal significativo para desenvolvimento futuro de câncer de mama (ordem de 4–5 vezes), muito acima do risco associado à hiperplasia típica, nuliparidade ou terapia hormonal por alguns anos. Já o tipo histológico mais frequente entre os cânceres de mama invasivos é o carcinoma ductal invasivo (também chamado de carcinoma de ductos mamários ou carcinoma invasivo de tipo não especial), bem mais comum que o carcinoma lobular. O pulo do gato é bater o olho e lembrar que ‘‘atípica’’ > ‘‘típica’’ em termos de risco e ‘‘ductal’’ = a forma mais frequente entre os invasivos.

Alternativa A: INCORRETA. Terapia hormonal combinada (estrogênio+progestagênio) por mais de 3 anos aumenta o risco relativo de câncer de mama, especialmente quando usada por longo tempo, mas o aumento é moderado (risco relativo geralmente menor que o conferido por HDA). Além disso, a opção mistura um fator de risco real com o tipo histológico correto (ductal), porém a pergunta pede o maior fator de risco entre as alternativas — e HDA tem impacto maior que TRH prolongada.

Alternativa B: INCORRETA. Nuliparidade é um fator que eleva modestamente o risco de câncer de mama comparado a quem teve parto precoce e múltiplas gestações, mas o aumento é discreto. Já o carcinoma lobular invasivo existe e é reconhecido, porém não é o tipo mais frequente — o ductal é bem mais comum. Portanto essa alternativa erra em ambos os itens.

Alternativa C: INCORRETA. Ter um parente de primeiro grau com câncer de mama aumenta significativamente o risco — especialmente quando o caso na família ocorreu em idade jovem ou quando há mutação genética (BRCA). Contudo, a descrição “na pós-menopausa” dá a entender risco menor do que se fosse em idade precoce; ainda assim esse risco familiar costuma ser inferior ao risco conferido por uma lesão histológica com atipia identificada na própria paciente. Além disso, novamente erra ao indicar carcinoma de lóbulos como o mais frequente.

Alternativa D: CORRETA. Hiperplasia ductal atípica é um dos achados histológicos que mais elevam o risco individual de desenvolver câncer de mama no futuro — muito acima da hiperplasia típica, da nuliparidade ou do uso hormonais por alguns anos. E o tipo histológico mais comum entre os cânceres de mama invasivos é o carcinoma ductal (carcinoma de ductos mamários). Portanto essa alternativa acerta os dois itens.

Alternativa E: INCORRETA. Hiperplasia ductal típica confere apenas pequeno a moderado aumento de risco em comparação com a população geral (bem menor do que a atípica). Além disso, carcinoma de lóbulos mamários não é o tipo mais frequente. Logo, os dois pontos da alternativa estão equivocados.

Resposta: Alternativa D