Dica do autor: Megaesôfago é a expressão clínica e anatômica da disfagia por aperistalse esofágica e hipertonia do esfíncter esofágico inferior. Quando a doença ainda não está em estágio avançado (ou seja, sem dilatação gigantesca e sem acentuada tortuosidade/estase), o objetivo do tratamento cirúrgico é devolver o fluxo alimentar ao esôfago distal, reduzindo a resistência ao esvaziamento, sem provocar refluxo gastresofágico incapacitante. A esofagocardiomiotomia (miotomia de Heller) resolve o componente obstrutivo ao seccionar as fibras longitudinais e circulares do músculo inferior do esôfago e dohiato da transição com o estômago, normalizando a pressão do ângulo de conforto. Entretanto, a miotomia por si só deixa o paciente suscetível ao refluxo ácido; por isso, a associação com uma fundoplicatura parcial (Dor anterior ou Toupet posterior) é o pulo do gato: protege contra o refluxo sem transformar a correção em uma nova estenose iatrogênica. Hoje o procedimento geralmente é feito por via laparoscópica; alternativas menos invasivas, como POEM, vêm ganhando espaço, mas trazem maior risco de refluxo se não houver estratégia antirreflux adicional. No fim das contas, para megaesôfago não avançado, miotomia + fundoplicatura parcial é a abordagem mais equilibrada entre alívio da disfagia e prevenção do refluxo.

Alternativa A: CORRETA. A esofagocardiomiotomia combinada com fundoplicatura parcial é o padrão-ouro para pacientes com megaesôfago não avançado. A miotomia alivia a obstrução esfincteriana e a fundoplicatura parcial (Dor ou Toupet) evita refluxo sem comprometer a passagem do bolo alimentar. É a cirurgia que maximiza benefício funcional com menor morbidade, realizada preferencialmente por via videolaparoscópica.

Alternativa B: INCORRETA. A miotomia isolada melhora a pressão do esfíncter inferior, mas deixa o paciente vulnerável ao refluxo gastroesofágico, com risco de esofagite, regurgitação e prejuízo da qualidade de vida. Por isso, recomenda-se sempre associar uma fundoplicatura parcial à miotomia quando possível em pacientes com megaesôfago não avançado.

Alternativa C: INCORRETA. A cirurgia de Merendino não é usada rotineiramente para megaesôfago. Trata-se de procedimento reservado a situações muito específicas e não representa a primeira escolha em doença não avançada. Além disso, é mais complexa e com indicações limitadas frente à eficácia comprovada da miotomia com fundoplicatura.

Alternativa D: INCORRETA. A esofagectomia subtotal com esofagogastroplastia cervical é uma cirurgia de resgate para megaesôfago avançado, com dilatação extrema, estase crônica e falha de tratamentos menos agressivos. Em pacientes não avançados, seria excesso terapêutico, com morbidade e mortalidade muito maiores sem vantagem inicial sobre a miotomia associada à fundoplicatura.

Alternativa E: INCORRETA. A esofagectomia com coloplastia também é indicada em doença de longa evolução ou quando o estômago não pode ser usado no reimplante; é procedimento para doença avançada ou situações complexas, não a escolha inicial para megaesôfago não avançado.

Resposta: Alternativa A