Dica do autor: O sinal de Courvoisier-Terrier é aquele quadro clássico de icterícia indolor associado à vesícula biliar palpável e não-tender. O ponto-chave aqui é compreender o mecanismo: quando há obstrução extra-hepática distal das vias biliares (tipicamente no hilo ou no colédoco distal), a bile acumula-se e a vesícula fica distendida, tornando-se palpável. Na prática clínica o achado sugere uma causa espaço-ocupante da obstrução — normalmente neoplasia do segmento distal do sistema biliar, com o carcinoma de cabeça de pâncreas sendo o culpado mais comum. Já a litíase biliar crônica costuma levar a uma vesícula fibrosada e contraída, que raramente fica grande e palpável; além disso, pedras geralmente causam dor e episódios inflamatórios, ao contrário da icterícia indolor típica do sinal de Courvoisier. Ou seja: bater o olho e saber que vesícula grande + icterícia sem dor = pensar em obstrução baixa por tumor.

Alternativa A: INCORRETA. Coledocolitíase (cólica biliar com cálculo impactado no colédoco) costuma cursar com dor em cólica, possível colangite e, em muitos casos, quadro inflamatório agudo. Além disso, pacientes com litíase crônica geralmente têm vesícula contraída por processo inflamatório repetido, não uma vesícula grande e palpável. Embora um cálculo impactado possa causar icterícia, a combinação específica do sinal de Courvoisier (icterícia indolor + vesícula palpável) é muito mais sugestiva de obstrução neoplásica do terço distal do colédoco do que de coledocolitíase.

Alternativa B: INCORRETA. Neoplasia de vesícula biliar é causa de massa ou infiltração local e leva com frequência a quadro mais tardio, doloroso ou associado a história prévia de colelitíase crônica. A invasão direta do êxito biliar por carcinoma de vesícula é possível, mas não é a principal explicação para o sinal de Courvoisier — o que faz o sinal apontar mais para obstrução distal extrínseca (por exemplo, tumor de cabeça de pâncreas) do que para tumor primário da vesícula.

Alternativa C: CORRETA. Obstrução baixa das vias biliares por neoplasia é exatamente o cenário clássico do sinal de Courvoisier. Tumores que comprimem ou invadem o colédoco distal (p. ex. adenocarcinoma da cabeça do pâncreas, colangiocarcinoma distal) provocam acúmulo de bile proximal, distensão da vesícula e icterícia progressiva, geralmente sem dor intensa. Esse perfil — icterícia progressiva, vesícula palpável, falta de história de cólicas recorrentes — é o que dá poder preditivo ao sinal para doença maligna distal.

Alternativa D: INCORRETA. Neoplasia hepática (tumores primários do parênquima ou metástases) tende a provocar hepatomegalia, insuficiência hepática ou massa palpável no hipocôndrio direito, mas raramente produz uma vesícula distendida e palpável associada a icterícia indolor por obstrução extra-hepática. Tumores intra-hepáticos causam icterícia por destruição do parênquima ou por invasão dos ductos intra-hepáticos, cenário diferente do Courvoisier.

Alternativa E: INCORRETA. A alternativa "Nenhuma das alternativas" não cabe, porque já existe uma opção correta entre as listadas (obstrução baixa por neoplasia). Portanto, descarta-se esta hipótese.

Resposta: Alternativa C