Dica do autor: O termo insuficiência renal aguda (IRA) é amplo e precisa ser dividido em pré‑renal, renal (parenquimatosa) e pós‑renal para a abordagem clínica. Quando falamos em causa parenquimatosa, estamos nos referindo a lesões que acometem diretamente o tecido renal — principalmente túbulos, interstício ou glomérulos. O pulo do gato é saber que, entre essas, a necrose tubular aguda (NTA) é de longe a mais comum nos hospitais: seja por isquemia (hipoperfusão grave, choque) ou por agentes nefrotóxicos (aminoglicosídeos, contraste, rabdomiólise), as células epiteliais tubulares se lesionam, perdem a polaridade e obstruem os túbulos. Na prática, bater o olho no sedimento e ver cilindros granulosos ("muddy brown casts"), oligúria e uma FENa geralmente >2% já coloca NTA no topo da lista. Laboratorialmente costuma haver proporção BUN/creatinina menor que na origem pré‑renal, e o manejo é, em grande parte, suporte (correção hemodinâmica, suspensão do nefrotóxico, diálise se necessário). Outras causas parenquimatosas — nefrite intersticial, glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP), necrose cortical, pielonefrite — existem e são importantes, mas não alcançam a prevalência e o impacto da NTA como causa de IRA intrínseca em pacientes hospitalizados.

Alternativa A: INCORRETA. A nefrite intersticial aguda (NIA) é uma causa parenquimatosa de IRA e costuma ocorrer por reações a medicamentos, infecções ou doenças sistêmicas. Clínicamente costuma haver febre, eosinofilia, rash e piúria com eosinófilos urinários em alguns casos. Apesar de importante, especialmente na atenção primária e internística, não é a principal causa de IRA parenquimatosa em ambiente hospitalar — esse título vai para a NTA.

Alternativa B: CORRETA. Necrose tubular aguda é, de fato, a principal causa de insuficiência renal aguda parenquimatosa. Por ser muito frequente em contextos de choque, sepse, exposição a nefrotóxicos e procedimentos contrastados, é a emergência renal parenquimatosa mais vista. O quadro costuma ser caracterizado por oligúria, sedimento com cilindros granulosos, aumento rápido da creatinina e necessidade eventual de suporte dialítico. Fato: se o paciente está internado e desenvolve IRA intrínseca, a NTA é sempre a primeira hipótese a considerar.

Alternativa C: INCORRETA. Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) pode sim provocar insuficiência renal aguda grave e em poucos dias causar perda da função renal; é uma entidade clínica importante e urgente. Porém, na contagem global das causas de IRA parenquimatosa, é menos frequente que a NTA. A GNRP costuma apresentar síndrome nefrítica com hematúria, cilindros hemáticos e citúria ativa, e exige investigação etiológica (anticorpos, biópsia) e terapêutica específica (imunossupressão quando indicada).

Alternativa D: INCORRETA. Necrose cortical aguda é rara e geralmente associada a eventos obstétricos graves, sepse severa, coagulação intravascular disseminada ou fenómenos isquêmicos massivos. É uma causa de IRA potencialmente irreversível e de alta mortalidade, mas sua incidência é muito menor que a da NTA, portanto não é a principal causa de IRA parenquimatosa.

Alternativa E: INCORRETA. Pielonefrite aguda é uma infecção do parênquima renal que pode causar disfunção renal, especialmente se bilateral ou em pacientes com obstrução, mas na maioria dos casos causa lesão funcional menos intensa e é incomum como principal causa de IRA parenquimatosa generalizada. O quadro costuma vir com febre, dor lombar, piúria e bacteriúria; o manejo é antibiótico e, se houver obstrução, desobstrução urinária.

Resposta: Alternativa B