Dica do autor: Na artrite reumatoide (AR) o objetivo é controlar a inflamação crônica para prevenir dano articular e perda funcional. Os anti-inflamatórios não esteroidais aliviam dor e rigidez, mas não modificam a doença. O pulo do gato é iniciar um DMARD (fármaco modificador do curso da doença) o quanto antes quando a AR é persistente ou agressiva. O metotrexato, em baixa dose semanal, é o “fármaco âncora”: eficaz, bem estudado, de início relativamente rápido (semanas a poucos meses) e com perfil de benefício/risco favorável. É imunomodulador (inibe vias de síntese de purinas e folato), requer suplementação com ácido fólico e monitorização de hemograma, função hepática e renal. Corticoides são importantes como terapia de ponte para controle sintomático, mas não são o tratamento de base ideal a longo prazo; antimaláricos (ex.: hidroxicloroquina) e sulfassalazina são opções úteis em doença leve/moderada ou em regimes combinados, enquanto os inibidores de TNF e outras bioterapias ficam reservados para quando há falha ao metotrexato (ou combinação de DMARDs) ou em doença muito grave. Fique ligado: para usar metotrexato é preciso rastrear gravidez, avaliar função renal/hepática, vacinar com vacinas inativadas e evitar vacinas vivas durante terapia imunossupressora.

Alternativa A: INCORRETA. Antimaláricos (como hidroxicloroquina) são DMARDs leves e podem ser úteis em doença inicial ou em combinação com outros fármacos; têm baixo risco e efeito modesto. Eles não são a droga de escolha isolada para AR refratária a AINEs quando há atividade inflamatória persistente que justifique um DMARD mais potente. Em outras palavras, são opção, mas não o padrão-ouro inicial em AR moderada a grave.

Alternativa B: INCORRETA. Corticoides controlam rapidamente sintomas e inflamação e podem proteger articulações quando usados em baixas doses como terapia de ponte, mas, apesar de serem eficazes sintomaticamente, não são a melhor escolha como único tratamento a longo prazo devido aos efeitos adversos sistêmicos (osteoporose, ganho de peso, diabetes, hipertensão). Não substituem um DMARD como terapia de base.

Alternativa C: INCORRETA. Sulfassalazina é um DMARD eficaz, especialmente em combinação (por exemplo, terapia triple: metotrexato + sulfassalazina + hidroxicloroquina) e em formas moderadas de AR. Ainda assim, ela não é preferida isoladamente como primeira escolha quando comparada ao metotrexato, que tem melhor evidência como fármaco âncora.

Alternativa D: INCORRETA. Inibidores do fator de necrose tumoral (biológicos) são muito eficazes e indicados em AR refratária, porém seu uso costuma vir depois da falha ao metotrexato (isolado ou em combinação) ou em casos de atividade muito alta. Além disso, exigem cuidados: rastreamento de tuberculose latente, monitorização de infecções e custo/complexidade maiores. Portanto, não são a droga de escolha inicial logo após falha aos AINEs.

Alternativa E: CORRETA. Metotrexato é o DMARD de escolha inicial em pacientes com AR que não têm controle apenas com AINEs. É o fármaco âncora: dose semanal oral ou parenteral (ajustar conforme resposta e tolerabilidade), suplementar com ácido fólico para reduzir toxicidade, monitorar hemograma, função renal e hepática, e estar atento a efeitos adversos (mielossupressão, hepatotoxicidade, pneumonite). Evitar em gravidez e em insuficiência hepática/renal significativa. Se faltar resposta após período adequado, considerar combinação com outros DMARDs ou escalonar para biológicos.

Resposta: Alternativa E