Dica do autor: O pulo do gato para interpretar ascite é saber o que mede o GAAS (gradiente albumina soro-ascite): é a diferença entre a albumina sérica e a albumina do líquido ascítico. Esse índice separa ascites por hipertensão portal (causa maioritária) das ascites por processo peritoneal/inflamatório que aumentam a permeabilidade capilar. Um GAAS ≥ 1,1 g/dL aponta para hipertensão portal (ex.: cirrose, insuficiência cardíaca direita, síndrome de Budd–Chiari, pericardite constritiva) — ou seja, transudato hipertensivo. Já um GAAS < 1,1 g/dL indica que a ascite não decorre de pressão portal elevada e costuma ser rica em proteínas, sugerindo causas exsudativas: carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal, pancreatite, ou lesões inflamatórias/neo­plásicas da cavidade. O grande truque clínico é: bater o olho no GAAS para decidir se o foco é tratar hipertensão portal ou investigar processo peritoneal (citologia, cultura para TB, dosagem de proteínas, imagem e investigação oncológica).

Alternativa A: INCORRETA. Cirrose hepática tipicamente causa ascite por hipertensão portal, com GAAS elevado (≥ 1,1 g/dL). Na cirrose a diferença entre albumina sérica e ascítica é grande porque a pressão hidrostática intra-hepática força saída de plasma pobre em proteína, resultando em líquido de baixo teor proteico e alto gradiente. Portanto, GAAS < 1,1 não é sugestivo de cirrose como causa predominante da ascite.

Alternativa B: CORRETA. Carcinomatose peritoneal causa derrame ascítico por irritação e invasão do peritônio, com aumento da permeabilidade capilar e produção de líquido rico em proteínas; por isso o GAAS costuma ser baixo (< 1,1 g/dL). Nesses casos a citologia do líquido pode identificar células malignas (embora a sensibilidade não seja 100%), e o aspecto do líquido frequentemente é turvo/hemorrágico. Fique ligado: ascite neoplásica geralmente tem proteínas elevadas e um GAAS baixo, diferindo claramente da ascite cirrótica.

Alternativa C: INCORRETA. Pericardite constritiva provoca insuficiência venosa sistêmica e congestão hepática com elevação das pressões venosas centrais, gerando ascite por hipertensão venosa (mecanismo semelhante à insuficiência cardíaca direita). Logo, o GAAS tende a ser ≥ 1,1 g/dL. Pode haver elevado teor proteico no líquido, mas o gradiente elevado é o que predomina, afastando GAAS < 1,1 como achado típico.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome de Budd–Chiari é obstrução do fluxo venoso hepático e cursa com hipertensão portal/venosa e ascite por aumento da pressão hidrostática intra-hepática. Assim, espera-se GAAS alto (≥ 1,1 g/dL). Portanto GAAS < 1,1 não é compatível com o padrão hemodinâmico esperado nessa síndrome.

Resposta: Alternativa B