Dica do autor: Tipo III de Alonso-Lej/Todani, o chamado colédococele, é uma dilatação cística localizada na porção intraduodenal da via biliar distal — ou seja, a lesão está praticamente dentro do duodeno, na região da ampola de Vater. O objetivo do tratamento é descomprimir a dilatação, restabelecer o fluxo biliar/pancreático e evitar estase, infecção e pancreatite. O pulo do gato é entender que não se trata de um cisto extra‑hepático clássico que exige ressecção extensa ou derivação biliodigestiva; o manejo menos invasivo que resolve a obstrução é o mais indicado. Por isso, a esfincterotomia endoscópica (com eventual unroofing/marsupialização endoscópica quando necessário) é a terapia de escolha inicial: é eficaz para drenagem, tem baixa morbidade e costuma evitar cirurgia maior. Quando o tratamento endoscópico falha ou a anatomia não permite, recorre‑se à abordagem cirúrgica transduodenal com excisão/unroofing e reconstrução local, mas derivação tipo hepaticojejunostomia ou cistoduodenostomia simples não são a escolha adequada de primeira linha.

Alternativa A: INCORRETA. Ressecção da lesão + coledocoduodenostomia é desproporcional para um colédococele intraduodenal. Coledocoduodenostomia (anastomose do colédoco ao duodeno) ainda pode causar refluxo duodenal para a via biliar, estase e episódios de colangite; além disso, não é necessária quando a dilatação está confinada à ampola, pois a solução é desobstruir/abrir a via e não criar uma derivação biliodigestiva extensa.

Alternativa B: INCORRETA. Ressecção da lesão + hepaticojejunostomia é a conduta típica para cistos extra‑hepáticos amplos (tipo I) ou quando há necessidade de ressecção ampla por risco neoplásico. No tipo III, a dilatação é intraduodenal e distante do hilo hepático; portanto, hepaticojejunostomia é desnecessária, mutilante e associa‑se a maior morbidade sem benefício claro.

Alternativa C: INCORRETA. Cistoduodenostomia — entender bem: criar uma comunicação simples entre o cisto e o duodeno pode parecer atraente, mas tende a manter estase, favorece infecção e não trata a causa funcional na ampola; historicamente caiu em desuso por esses motivos. A opção menos invasiva e mais segura é abrir/descomprimir a lesão via endoscopia, não fazer uma anastomose cisto‑duodenal convencional.

Alternativa D: CORRETA. Esfincterotomia endoscópica da ampola de Vater é o tratamento de primeira linha para o colédococele. A esfincterotomia promove a drenagem do conteúdo da dilatação para o duodeno, corrige a obstrução funcional da ampola e costuma resolver sintomas e reduzir complicações com baixa morbidade. Se houver necessidade, complementa‑se com unroofing endoscópico; apenas em falha do tratamento endoscópico se avança para a abordagem cirúrgica transduodenal.

Resposta: Alternativa D