Dica do autor: O pulo do gato para entender as vagotomias é lembrar qual porção do estômago está sendo desinervada e o que isso provoca: a secreção ácida vem das células parietais localizadas no corpo e fundo gástrico; a motilidade e o esvaziamento dependem do antro e do piloro, que também respondem à inervação vagal. A vagotomia gástrica proximal — também chamada de vagotomia altamente seletiva ou vagotomia de células parietais — elimina a inervação das células produtoras de ácido, preservando a inervação do antro e do piloro. Resultado: reduzimos a secreção ácida como nas outras vagotomias, mas mantemos o esvaziamento gástrico quase normal, evitando a necessidade de procedimento de drenagem (como piloroplastia). É por isso que, quando a pergunta pede “o MAIS fisiológico”, estamos falando daquele que melhor preserva a fisiologia gástrica — ou seja, a vagotomia proximal. Hoje em dia, vale lembrar, a cirurgia para úlcera péptica é rara graças ao tratamento clínico e erradicação do H. pylori, mas quando indicada, escolher o procedimento que menos altera a anatomia e a função gástrica é a lógica fisiológica.

Alternativa A: INCORRETA. A vagotomia com antrectomia associa a ressecção do antro (reduz secreção mediada por gastrina) à denervação vagal. É eficaz em controlar recidiva de úlcera, mas não é o procedimento mais fisiológico: remove parte do estômago e altera digestão, mecânica e hormônios gástricos, provocando mais alterações funcionais (e mais risco de complicações nutricionais e síndrome pós-gastrectomia) do que uma vagotomia que preserve o antro.

Alternativa B: INCORRETA. A vagotomia seletiva com piloroplastia é uma contradição em termos para quem quer preservar a fisiologia: a vagotomia seletiva (seletiva clássica, que nega a inervação do estômago mas preserva órgãos viscerais) já tende a atrasar o esvaziamento e, se se adiciona piloroplastia, é porque o esvaziamento ficará comprometido. Ou seja, inserir piloroplastia indica perda da preservação funcional — não é a opção mais fisiológica quando comparada à vagotomia proximal, que evita a necessidade de cirurgia de drenagem.

Alternativa C: INCORRETA. A vagotomia troncular (ou truncal) com piloroplastia corta os troncos vagais principais, desinerva estômago e outros órgãos abdominais e exige procedimento de drenagem (piloroplastia) para prevenir retenção gástrica. É eficaz para redução ácida, porém a denervação ampla altera várias funções abdominais — pouco fisiológica se o objetivo for preservar função gástrica.

Alternativa D: CORRETA. A vagotomia gástrica proximal (vagotomia altamente seletiva) isola a denervação das células parietais no corpo e fundo, poupando o antro e o piloro. Assim, reduz a secreção ácida e mantém o esvaziamento e a motilidade antral. É, portanto, a opção que mais se aproxima da fisiologia normal do estômago — o verdadeiro “mais fisiológico”.

Resposta: Alternativa D