Dica do autor: Na avaliação inicial de leucemia aguda pediátrica o objetivo é detectar envolvimento do sistema nervoso central (SNC) de forma objetiva e sensível. O pulo do gato é que o exame que confirma acometimento meníngeo é a análise do líquor obtido por punção lombar: nela pesquisamos células blastas por citologia, contagem de células, proteína, glicose e, cada vez mais, utilizamos citometria de fluxo para aumentar a sensibilidade e reduzir falsos negativos/positivos (ex.: punção traumática). A classificação do status neurológico (CNS1, CNS2, CNS3) baseia‑se em achados do líquor e sinais clínicos (p. ex. paralisia de nervo craniano); achados radiológicos complementares (TC/RM) servem quando há sinais de hipertensão intracraniana, déficit neurológico focal ou alteração do nível de consciência que contraindique punção lombar imediata. Ou seja: bater o olho e saber — líquido é o exame diagnóstico; imagem é quando há risco de herniação ou suspeita de massa/infiltrado parenquimatoso.

Alternativa A: INCORRETA. O exame neurológico é importante e obrigatório — avalia sinais clínicos de acometimento do SNC e identifica contraindicações para punção lombar (déficit focal, rebaixamento do nível de consciência, sinais de hipertensão intracraniana). Porém, ele não substitui a confirmação laboratorial do acometimento meníngeo: achados subclínicos podem existir e só o líquor confirma presença de blastas.

Alternativa B: INCORRETA. A tomografia de crânio tem papel pontual — é rápida e pode ser usada antes da punção lombar quando há suspeita de hipertensão intracraniana. Mas a TC não é sensível para detectar infiltração meníngea microscópica e, portanto, não é o exame de escolha para diagnosticar acometimento do SNC em leucemia.

Alternativa C: INCORRETA. A ressonância magnética tem maior sensibilidade que a TC para lesões parenquimatosas e infiltração meníngea visível, sendo útil em casos com sinais neurológicos ou para mapear lesões. Ainda assim, a RM complementa — não substitui — a análise do líquor como método diagnóstico para detecção de doença meníngea microscópica.

Alternativa D: CORRETA. A análise do líquor por punção lombar é o exame padrão-ouro para investigação de acometimento do SNC em leucemia aguda. É nela que se demonstram blastas, faz‑se a classificação CNS (com impacto no estadiamento e no tratamento intratecal/profilático) e empregam‑se técnicas de citologia e citometria de fluxo. Só não se faz a punção quando há sinais que indiquem risco de complicações neurológicas — aí a imagem vem antes.

Alternativa E: INCORRETA. A combinação "análise do líquor e ressonância" descreve uma estratégia válida em casos selecionados (por ex., sinais neurológicos), mas no momento do diagnóstico rotineiro a RM não é obrigatória para todos; o exame essencial e determinante é a análise do líquor. Fazer RM em todos seria desnecessário e pouco prático.

Resposta: Alternativa D