Dica do autor: Sangue vermelho vivo sobre a superfície das fezes em lactentes normalmente aponta para uma fonte distal ao reto — e, na prática, o pulo do gato é lembrar que a causa mais comum é a fissura anal. Ela acontece quando fezes mais duras ou trauma local lesionam a pele da margem anal, gerando sangramento escasso, vermelho vivo, frequentemente visível na superfície das fezes ou no papel higiênico. Outras causas possíveis incluem proctocolite por proteína do leite de vaca (geralmente com sangue e muco, às vezes irritabilidade e alteração do ganho de peso), pólipos, intussuscepção (meno provável se não houver dor abdominal intensa, prostração ou vômitos) e desordens de coagulação (raras como primeira hipótese se não houver histórico). Na abordagem inicial, o objetivo é identificar sinais locais ou sistêmicos: inspecionar períneo/ânus, avaliar dor à evacuação, padrão do sangramento, presença de muco, febre, vômitos, estado geral e ganho ponderal. Só depois de uma anamnese e exame físico direcionados se deve partir para investigações invasivas ou alterações terapêuticas drásticas (como suspensão de fórmula) — o que evita suspensões indevidas e encaminhamentos desnecessários.

Alternativa A: INCORRETA. Suspender a fórmula por suspeita de alergia ao leite de vaca não é a conduta inicial imediata sem antes uma avaliação clínica que justifique a hipótese. A alergia alimentar (proctocolite induzida por proteína do leite de vaca) pode causar sangue nas fezes, mas costuma vir acompanhada de muco, irritabilidade, possível desconforto abdominal e, em alguns casos, prejuízo do ganho de peso. Além disso, a medida adequada quando há forte suspeita é a substituição por fórmula extensamente hidrolisada ou fórmula de aminoácidos, e não simplesmente "suspender" sem orientação — e em bebês amamentados a mãe faria dieta de exclusão. Portanto, pular direto para suspensão da fórmula é precipitado.

Alternativa B: CORRETA. A inspeção da área perineal em busca de fissura anal é a conduta inicial correta. Bater o olho no períneo é rápido e costuma confirmar a causa mais provável: fissura com sangramento escasso e dor ao evacuar. Se houver fissura, o manejo inicial é conservador — amolecer fezes (laxantes suaves ou ajuste da dieta conforme idade), higiene local, banhos de assento e orientações para evitar traumatismos. Só caso não haja resposta ou surjam sinais de alerta (sangramento abundante, queda do estado geral, febre, comprometimento do ganho) é que se amplia a investigação.

Alternativa C: INCORRETA. Ultrassonografia abdominal não é exame de primeira linha para a avaliação de sangue vermelho vivo apenas sobre a superfície das fezes. US abdominal é útil quando há suspeita de causas intra-abdominais como intussuscepção (clínica de dor em cólica, episódios de choro/encolhimento das pernas, vômitos) ou massa abdominal. Na ausência desses sinais e com padrão típico de sangramento superficial, o exame local vem antes de imagem abdominal.

Alternativa D: INCORRETA. Solicitar estudo de coagulação não é a primeira conduta frente a pequeno sangramento vermelho vivo no cocô de lactente, a menos que haja história familiar de distúrbio de coagulação, sangramentos em outras áreas (hemorragias mucocutâneas, hematomas fáceis) ou sinais de sangramento sistêmico. Coagulopatias costumam causar sangramentos mais difusos ou manifestações clínicas extras, não apenas sangue na superfície das fezes.

Alternativa E: INCORRETA. Suspender a fórmula por suspeita de intolerância à lactose é, em geral, desencontro terapêutico. Intolerância à lactose em lactentes é rara como causa primária e costuma ocorrer como intolerância secundária após gastroenterite com diarreia profusa; seus sinais são diferentes (diarreia aquosa, distensão, desconforto pós-prandial). Além disso, a mudança empírica para fórmula sem lactose não é adequada sem avaliação clínica. Portanto, não é a conduta inicial indicada.

Resposta: Alternativa B