Dica do autor: O tratamento clínico da gravidez ectópica com metotrexato é uma opção conservadora quando o quadro é precoce, de baixo volume e o paciente pode ser acompanhado rigorosamente. O pulo do gato é saber que o sucesso depende de fatores que refletem menor massa trofoblástica e atividade biológica baixa: β-hCG moderadamente baixa, imagem ecográfica com saco pequeno sem embrião com atividade cardíaca e pouco ou nenhum líquido livre. Além disso, o paciente precisa estar hemodinamicamente estável, sem sinais de ruptura, e sem contraindicações ao metotrexato (doença hepática ou renal significativa, imunossupressão, alcoolismo, doença hematológica, entre outras). Em resumo: bata o olho nos critérios de seleção — massa pequena, β-hCG abaixo do limite adotado, ausência de batimentos cardíacos fetais e condições clínicas e laboratoriais que permitam o uso de quimioterapia local ou sistêmica e acompanhamento seriado.

Alternativa A: INCORRETA. Massa anexial menor que 3,0 cm é, na prática, um dos critérios que favorecem o uso de metotrexato. Lesões menores têm maior chance de resolução clínica e menor risco de falha do tratamento medicamentoso. Portanto, uma massa pequena não é contraindicação; ao contrário, favorece a conduta conservadora.

Alternativa B: INCORRETA. β-hCG menor que 5.000 mUI/ml é outro marcador favorável ao tratamento com metotrexato: níveis mais baixos estão associados a maiores taxas de sucesso. Enquanto valores muito altos preveem maior probabilidade de falha e necessidade de cirurgia, um β-hCG abaixo do limiar geralmente aceito constitui indicação, não contraindicação.

Alternativa C: CORRETA. Presença de BCF (batimentos cardíacos fetais) significa que há embrião viável com atividade cardíaca, o que frequentemente indica gesto implantado por mais tempo e maior massa trofoblástica. Nesses casos a taxa de sucesso do metotrexato cai e, além disso, existe uma objeção ética e prática ao uso de quimioterapia quando há viabilidade demonstrada; a conduta costuma ser cirúrgica (salpingostomia ou salpingectomia) dependendo do quadro, do desejo reprodutivo e do risco de ruptura.

Alternativa D: INCORRETA. Ausência de líquido livre na cavidade é um achado que favorece o tratamento clínico, pois indica menor probabilidade de sangramento intra-abdominal e de ruptura. A presença maciça de líquido livre com sinais de hemoperitônio seria contraindicação ao metotrexato por risco de instabilidade. Logo, a ausência de líquido livre é indicação, não contraindicação.

Alternativa E: INCORRETA. Condição hemodinâmica estável é pré-requisito básico para considerar tratamento não cirúrgico. Paciente instável, com dor intensa, sinais de choque ou hemoperitônio, precisa de abordagem cirúrgica imediata. Estabilidade hemodinâmica, portanto, é favorável ao metotrexato.

Resposta: Alternativa C