Dica do autor: A fibrilação atrial (FA) em idosos é sinônimo de risco tromboembólico aumentado — não é só uma arritmia chata, é um fator potente para acidente vascular cerebral. O pulo do gato na abordagem é avaliar o risco de tromboembolismo (considerando idade, hipertensão, diabetes, história prévia de AVE/AVEi, insuficiência cardíaca, doença vascular e sexo) e equilibrá‑lo com o risco de sangramento. Em FA não‑valvular, a anticoagulação oral reduz de forma consistente o risco de AVC isquêmico; atualmente, os anticoagulantes orais diretos (ACODs — por exemplo, dabigatrana) são preferidos à varfarina na maioria dos pacientes, por eficácia igual ou superior e menor risco de hemorragia intracraniana, desde que não haja estenose mitral reumática moderada/grave ou prótese mecânica. Antes de iniciar, sempre cheque a função renal e revise medicações que aumentem o risco de sangramento. Controle de frequência ou tentativa de ritmo são decisões independentes: se o paciente está com frequência ventricular controlada e assintomático, não há necessidade imediata de betabloqueador apenas por causa da FA.

Alternativa A: INCORRETA. A aspirina não é a escolha certa para prevenção primária de AVC em fibrilação atrial não‑valvular. Antiplaquetários reduzem muito pouco o risco tromboembólico em FA e têm risco hemorrágico — no fim das contas, não substituem a anticoagulação. Só em situações muito específicas (quando anticoagulação for absolutamente contraindicada e após discussão multidisciplinar) pode‑se cogitar alternativas, mas não é o padrão em quem tem alto risco tromboembólico.

Alternativa B: INCORRETA. Metoprolol é útil para controle da frequência ventricular em FA com resposta ventricular rápida ou sintomas, mas neste caso o pulso está em 72 bpm e a paciente é assintomática — já está com frequência controlada. Assim, iniciar betabloqueador não é prioridade. O foco aqui é a prevenção de AVC com anticoagulação; controle de frequência fica para quando houver taquicardia sintomática ou indicação específica.

Alternativa C: CORRETA. Dabigatrana, um anticoagulante oral direto (inibidor da trombina), é a escolha certa para prevenção de tromboembolismo em fibrilação atrial não‑valvular em pacientes com alto risco (idade avançada, hipertensão, diabetes — ou seja, pontuação de risco elevada). Tem vantagem sobre anticoagulante cumarínico em muitos cenários, com menor taxa de hemorragia intracraniana. Antes de iniciar, avalie função renal (ajustes de dose e contraindicações dependem do clearance), risco de sangramento (HAS‑BLED) e atenção a interações medicamentosas; também confirme ausência de estenose mitral grave ou válvula metálica, onde os ACODs não são indicados.

Alternativa D: INCORRETA. Clopidogrel também é um antiplaquetário e, isoladamente, não substitui a anticoagulação em FA para prevenção de AVC. Em algumas situações combinadas (p.ex. síndromes coronarianas com stent) pode haver necessidade de antiplaquetários junto com anticoagulante por curto período, mas para a prevenção isolada de AVC em FA a monoterapia com clopidogrel não é indicada.

Resposta: Alternativa C