Dica do autor: Em idosos diabéticos com desidratação intensa e rebaixamento do nível de consciência, o pulo do gato é pensar primeiro em um distúrbio metabólico agudo — especialmente o quadro hiperosmolar. O coma hiperosmolar costuma ocorrer em pacientes com diabetes tipo 2, em geral idosos, precipitado por infecções, uso inadequado de diuréticos ou outras causas de perda de água/equilíbrio. Clinicamente há poliúria, sede, desidratação marcada e deterioração neurológica progressiva que pode culminar em estupor/coma. Diferencia-se da cetoacidose diabética porque a acidose e a cetonemia são menos evidentes ou ausentes, e o componente dominante é a hiperosmolaridade plasmática que causa depressão do nível de consciência. O manejo inicial tem três pilares: reposição volêmica rápida (soro fisiológico 0,9%), correção da glicemia com insulina em infusão contínua em doses baixas após a reposição inicial, e monitorização/correção de eletrólitos (especial atenção ao potássio). Paralelamente, investigar e tratar fatores precipitantes, especialmente infecções (ITU, pneumonia) — no idoso, infecção é causa número um de HHS. Tomografia de crânio só é mandatória se houver sinais focais neurológicos, traumatismo ou suspeita forte de evento vascular que explique o quadro; caso contrário, prioriza-se correção metabólica e suporte hemodinâmico.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que o quadro é mais provavelmente um AVC não bate com a sequência típica apresentada: poliúria prévia, desidratação intensa e hiperglicemia importante. AVC costuma ter início mais súbito e frequentemente apresenta déficits neurológicos focais (hemiparesia, afasia, assimetria pupilar), o que não foi descrito. Claro que AVC pode ocorrer em diabéticos, mas na avaliação inicial o conjunto clínico sugere causa metabólica — e priorizar AVC sem investigar causas metabólicas imediatas pode atrasar terapia essencial (hidratação, insulina, correção eletrolítica).

Alternativa B: INCORRETA. Pedir tomografia e só então iniciar tratamento — “somente após descartar AVC hemorrágico, iniciar tratamento” — é postura arriscada. Em emergência metabólica grave, o tratamento inicial (principalmente reposição volêmica e medidas para reduzir glicemia de forma controlada) não deve esperar exame de imagem, salvo sinal claro de síndrome neurológica focal. Além disso, hemorragia intracraniana costuma provocar quadro neurológico com sinais focais e evolução mais súbita; o histórico de poliúria e desidratação intensa aponta para descompensação metabólica como causa primária do rebaixamento do nível de consciência.

Alternativa C: CORRETA. “Provavelmente distúrbio metabólico, caracteristicamente coma hiperosmolar. Pesquisar infecção potencialmente associada.” — essa é a conduta mais adequada. O paciente idoso, com diabetes mal controlado, poliúria, desidratação intensa e rebaixamento progressivo da consciência tem perfil típico de estado hiperosmolar hiperglicêmico. O próximo passo é estabilizar — hidratação com cristaloide isotônico, avaliação e correção do potássio antes da insulina quando indicado, início de insulina em infusão após volume inicial, monitorização de glicemia e eletrólitos e busca ativa por fator precipitante, especialmente infecção (exame de urina, hemoculturas, raio-X de tórax, etc.).

Alternativa D: INCORRETA. “Hidratação somente, provável negligência da medicação, apenas.” — hidratação é essencial e muitas vezes o primeiro passo, mas não basta. No coma hiperosmolar é preciso além da reposição volêmica: correção controlada da glicemia com insulina, monitorização e correção de eletrólitos (potássio é crítico), e investigação/tratamento do fator precipitante. Reduzir a resposta clínica a “negligência da medicação” é simplista e perigoso, porque o manejo parcial deixa o paciente em risco de progressão e complicações.

Resposta: Alternativa C