Dica do autor: Hematúria macroscópica é um sinal que exige raciocínio anatômico e clínico rápido: o pulo do gato é distinguir hemorragia de origem glomerular (parênquima renal) da origem do trato urinário baixo (uretra, bexiga) ou alto (uréteres). Hematúria de origem glomerular costuma vir acompanhada de urina escurecida (cor de chá/colágeno), hematúria microscópica ou moderada, hematúria com glóbulos vermelhos dismórficos e cilindros hemáticos, e frequentemente proteinúria ou sinais de síndrome nefrítica. Já a hemorragia do trato urinário inferior costuma produzir sangue vivo, às vezes com coágulos, associada a sintomas irritativos ou dor miccional, e costuma ser macroscópica e evidente. Além disso, o momento do sangramento durante a micção ajuda: inicial sugere uretra, terminal sugere bexiga, e total sugere ureteres/riñões. Na prática clínica, em adultos, especialmente acima de 40 anos ou com tabagismo, a neoplasia de bexiga é a causa que a gente sempre precisa lembrar ao ver hematúria macroscópica, junto com infecções, cálculos e trauma. O fluxo diagnóstico segue: exame de urina (sedimento), urocultura, investigação de sinais de glomerulopatia (proteinúria, função renal, sedimento), imagem (US/TC) e, se indicado, cistoscopia para visualizar a bexiga. Fique ligado: a maioria dos casos visíveis ao olho nu vêm do trato urinário baixo, e é isso que orienta a investigação inicial.

Alternativa A: INCORRETA. O túbulo coletor faz parte do segmento intrarrenal final de excreção; sangramentos que se originam ali são raros como causa principal de hematúria macroscópica. Quando há lesão papilar (necrose papilar) ou processos renais graves pode ocorrer sangramento que alcança o espaço excretor e aparece como hematúria, mas, no geral, essas causas são menos frequentes do que as do trato urinário inferior.

Alternativa B: INCORRETA. O túbulo contorcido distal é um componente do néfron cortical; ele não é considerado fonte comum de sangramento visível. Hematúria de origem renal costuma refletir lesão glomerular ou de papila/medula, não sangramento específico do túbulo contorcido distal. Portanto, essa alternativa descreve uma estrutura que não corresponde à causa mais frequente da hematúria macroscópica.

Alternativa C: CORRETA. A bexiga é, de longe, a origem mais comum de sangramento quando a hemoglobina na urina é aparente a olho nu. Isso porque infecções (cistites), cálculos, tumores e traumatismos intravesicais são causas frequentes e se manifestam com sangue vermelho vivo e, frequentemente, coágulos ou sintomas miccionais. Na prática, ao ver hematúria macroscópica, a investigação inicial costuma priorizar excluir causas da bexiga — urocultura, exame de urina, imagem e, quando indicado, cistoscopia — já que as lesões vesicais são causas prevalentes e potencialmente tratáveis.

Alternativa D: INCORRETA. O néfron é a unidade funcional do rim e, teoricamente, pode estar envolvido em hemorragias renais (especialmente glomerulopatias), mas hemorragia glomerular costuma manifestar-se mais como hematúria microscópica ou urina escura com sinais de dismorfismo eritrocitário e proteinúria. Hematúria macroscópica de origem puramente nefrogênica é menos comum na prática cotidiana do que as causas vesicais.

Alternativa E: INCORRETA. O túbulo contorcido proximal também faz parte do néfron e não é descrito como fonte predominante de sangramento visível. Lesões renais que levam a hematúria geralmente têm origem glomerular, papilar ou vascular; portanto, apontar o túbulo contorcido proximal como causa mais comum de hematúria macroscópica é equivocado.

Resposta: Alternativa C