Dica do autor: Sangramento digestivo baixo em paciente idosa exige raciocínio prático e hierarquizado. O primeiro passo é o exame físico dirigido: inspeção perianal e toque retal são rápidos, orientam sobre causas anorretais (hemorróidas, fístulas, fissuras, massas palpáveis) e podem identificar sangue fresco ou melena localizada. Em seguida, uma avaliação endoscópica da porção distal (retossigmoidoscopia) é útil como exame de triagem inicial — é rápida, costuma ser bem tolerada e detecta lesões em reto e sigmoide, locais comuns de sangramento. Contudo, por idade (>50 anos) e sangramento persistente, a investigação não pode ficar restrita ao reto/sigmoide: a colonoscopia é o padrão-ouro para investigar sangramentos do trato digestivo baixo, permitindo visualizar todo o cólon, biopsiar lesões e tratar algumas causas. Exames como pesquisa de sangue oculto não agregam quando há sangramento evidente; CEA é marcador de valor prognóstico/seguimento e não ferramenta diagnóstica inicial; enema opaco e ultrassonografia intrarretal têm indicações mais restritas (morfologia colônica e estadiamento local, respectivamente) e não substituem a colonoscopia inicial em idosos com hematoquezia.

Alternativa A: INCORRETA. Retossigmoidoscopia pode ser útil, mas associá-la inicialmente a enema opaco e ultrassonografia intrarretal não é a sequência preferencial. Enema opaco é um método antigo, menos sensível que a colonoscopia e com baixa acurácia para lesões intraluminais pequenas; ultrassonografia intrarretal serve para estadiamento local de câncer retal, não para investigação inicial de sangramento.

Alternativa B: INCORRETA. Pesquisa de sangue oculto não agrega quando há sangramento evidente às evacuações — é usada em rastreamento, não em investigação de hematoquezia. Além disso, enema opaco é subótimo diante da disponibilidade da colonoscopia, que permite diagnóstico e intervenção em um único procedimento.

Alternativa C: INCORRETA. Dosagem de CEA não é exame diagnóstico inicial; é útil para seguimento e como dado prognóstico em neoplasia já confirmada. Ultrassonografia intrarretal, como dito, é para estadiamento local de tumor retal e não substitui a avaliação endoscópica completa. Misturar esses exames no começo atrasa o diagnóstico definitivo.

Alternativa D: INCORRETA. Trânsito intestinal (estudo de motilidade/ trânsito) e dosagem de CEA não respondem à questão básica: identificar a fonte do sangramento. Toque retal é correto como primeiro passo, mas a sequência proposta não leva à investigação completa e imediata necessária em paciente idosa com hematoquezia.

Alternativa E: CORRETA. Toque retal imediato para avaliar causas anorretais, seguido de retossigmoidoscopia para triagem da porção distal e, diante da idade e do sangramento persistente, colonoscopia para avaliação completa do cólon, biópsia e possível tratamento. Essa sequência alia praticidade clínica e segurança diagnóstica — o pulo do gato é não se limitar ao reto em pacientes >50 anos com hematoquezia.

Resposta: Alternativa E