Dica do autor: O quadro clínico aponta para hemorragia digestiva alta em paciente com características de hipertensão portal: esplenomegalia, ascite e história sugestiva de esquistossomose (banhos em lagoa e contato com caramujo). Nessas condições, o pulo do gato é pensar em varizes esofagogástricas como causa mais provável da hematêmese. O manejo imediato começa pela estabilização volêmica e suporte hemodinâmico, além do início precoce de terapia farmacológica vasoativa (para reduzir o fluxo portal) e antibioticoprofilaxia quando há suspeita de sangramento varicoso. Depois da ressuscitação inicial, o exame-chave é a endoscopia digestiva alta, que bate o olho e sabe: ela identifica a fonte do sangramento e permite tratamento imediato (ligadura elástica de varizes ou escleroterapia, dependendo do caso). Medidas como o tamponamento com balão são recursos de resgate temporário quando a endoscopia não está disponível ou falha; angiografia e cirurgia ficam para casos selecionados e refratários. O esofagograma baritado não tem papel no sangramento agudo e pode até atrapalhar.

Alternativa A: INCORRETA. O tamponamento esofágico com balão (Sengstaken-Blakemore/Terumo) é uma medida temporizadora para hemorragia varicosa maciça quando a endoscopia não é possível ou enquanto se organiza terapia definitiva. Tem alto risco de complicações (aspiração, lesão esofágica) e deve ser utilizado por tempo limitado como ponte. Aqui, após reanimação inicial, o procedimento de escolha é a endoscopia, que tem valor diagnóstico e terapêutico; o balão costuma ser reservado apenas como último recurso provisório.

Alternativa B: CORRETA. Endoscopia digestiva alta. Esse é o passo seguinte indicado: confirmar a origem do sangramento e realizar terapia endoscópica (preferencialmente ligadura elástica das varizes esofágicas) prontamente, idealmente nas primeiras 12 horas após a estabilização inicial. A endoscopia é método diagnóstico-terapêutico que reduz mortalidade e rebleeding quando realizada por equipe experiente. Além disso, possibilita decisão por terapias adjuvantes (TIPS, angiografia) se necessário.

Alternativa C: INCORRETA. O esofagograma baritado não é indicado na hemorragia digestiva aguda: não só não ajuda a localizar a fonte em tempo hábil, como pode interferir na endoscopia subsequente e aumentar risco de aspiração. Em emergência sangrante, exames contrastados ficam de fora.

Alternativa D: INCORRETA. A angiografia mesentérica seletiva com embolização é opção em sangramentos não controlados por endoscopia ou quando a origem arterial extraesofágica está suspeita. Não é a escolha inicial quando há forte suspeita de varizes esofágicas, pois a endoscopia fornece diagnóstico e tratamento menos invasivo e mais imediato.

Alternativa E: INCORRETA. Laparotomia exploradora não é indicada como primeira medida em hemorragia digestiva alta por varizes. A cirurgia é considerada em situações refratárias após falha de endoscopia e de terapias intervencionistas, e tem morbidade e mortalidade elevadas. Portanto, não é o passo adequado após as reposições iniciais.

Resposta: Alternativa B