Dica do autor: Aqui o foco é reconhecer um quadro de colecistite aguda acalculosa em um paciente de alto risco. Acalculosa não é apenas "colecistite sem pedra": é um processo inflamatorio da vesícula associado à estase biliar, isquemia da parede e sobreinfecção, muito comum em idosos, doentes críticos, com comorbidades cardiovasculares e metabólicas. O pulo do gato é entender que o manejo muda conforme a estabilidade hemodinâmica e o risco cirúrgico. Em pacientes instáveis ou com alto risco cirúrgico, a drenagem percutânea guiada por imagem (colecistostomia percutânea) é a medida mais rápida e menos invasiva para controlar a sepse e a distensão, permitindo ressuprimento volemico, antibioticoterapia adequada e recuperação antes de qualquer cirurgia definitiva. A colecistectomia (laparoscópica ou aberta) é o tratamento definitivo em casos estáveis ou após estabilização; já a colecistostomia por via aberta é opção quando não há acesso percutâneo ou quando a laparotomia já é necessária por outras razões. Coledocostomia não faz sentido isoladamente em colecistite aguda sem evidência de coledocolitíase e não trata o foco primário da inflamação vesicular.

Alternativa A: INCORRETA. Colecistectomia por videolaparoscopia é o padrão-ouro para colecistite aguda em pacientes estáveis, mas neste cenário o paciente é idoso, com descompensação clínica, hipotensão e sinais de sepse — ou seja, alto risco cirúrgico. A laparoscopia implica pneumoperitônio e tempo cirúrgico que podem não ser tolerados. Então, apesar de ser o tratamento definitivo, não é a conduta inicial ideal aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Colecistectomia por laparotomia é ainda mais invasiva que a via videolaparoscópica, com maior morbidade e demanda hemodinâmica. Em um paciente instável e com múltiplas comorbidades, a laparotomia eleva risco de complicações e mortalidade; só se justifica quando há indicação cirúrgica que não pode ser resolvida por vias menos invasivas ou quando há necessidade de exploração abdominal ampla.

Alternativa C: INCORRETA. Coledocostomia por laparotomia é drenagem do colédoco e costuma ser usada em situações de obstrução do trato biliar principal (coledocolitíase, lesão iatrogênica, etc.). No quadro descrito não há evidência de litíase do colédoco nem colestase; o problema é inflamação da vesícula. Portanto essa conduta não trata a causa e é inadequada.

Alternativa D: INCORRETA. Colecistostomia por laparotomia é uma alternativa quando o acesso percutâneo não está disponível ou quando o paciente já vai para laparotomia por outra razão. Ainda assim é mais invasiva que a colecistostomia percutânea e apresenta maior morbidade. Para um doente crítico e com alto risco anestésico, a via aberta não é a primeira escolha.

Alternativa E: CORRETA. Colecistostomia por punção guiada por ultrassonografia (colecistostomia percutânea) é a conduta indicada em pacientes com colecistite aguda que são hemodinamicamente instáveis ou de muito alto risco cirúrgico. É procedimento de baixo porte, realizado com anestesia local, alivia a pressão, controla o foco séptico e permite manejo clínico/antibiótico. Muitas vezes é ponte para colecistectomia eletiva quando o paciente estiver estabilizado, embora em alguns pacientes fragilizados possa ser a terapêutica definitiva.

Resposta: Alternativa E