Dica do autor: Em pacientes com HIV avançado e sem acompanhamento, o pulo do gato é lembrar da reativação de infecções oportunistas que causam lesões encaixadas na neuroimagem. A toxoplasmose cerebral é a causa mais comum de lesões nodulares com realce em anel em imunossuprimidos, por reativação de toxoplasma gondii quando o CD4 está baixo (tipicamente <100 células/µL). Essas lesões favorecem os gânglios da base e a junção córtico-subcortical, costumam ser múltiplas, associadas a edema vasogênico e podem provocar efeito de massa com desvio da linha média. Na prática, diante de quadro subagudo com déficits focais e TC/RM com múltiplos anéis, o manejo inicial geralmente é terapêutico: instituir esquema anti-toxoplasmose e avaliar resposta em 10–14 dias; se não houver melhora, investigar linfoma e outras causas com exames adicionais (RM com espectroscopia, PCR de EBV no LCR, biópsia quando necessário). Outras causas importantes que entram no DdX — criptococose, encefalite pelo HIV, PML e linfoma — têm padrões clínicos e de imagem distintos que ajudam a diferenciar: criptococose provoca meningite/lesões gelatinosas e hipertensão intracraniana; encefalite pelo HIV é mais difusa; PML traz lesões desmielinizantes não realçantes e sem grande efeito de massa; linfoma tende a ser solitário, periventricular e frequentemente associado a PCR de EBV positiva no LCR.

Alternativa A: INCORRETA. A neurocriptococose geralmente se manifesta como meningite subaguda em pacientes com imunossupressão, com cefaleia progressiva, rigidez de nuca e aumento da pressão de abertura no LCR. Na imagem podem aparecer dilatações de espaços perivasculares ou pequenas lesões gelatinosas, mas não é típica a presença de múltiplas lesões nodulares com realce em anel e efeito de massa com desvio da linha média, como descrito no caso.

Alternativa B: INCORRETA. A encefalite diretamente causada pelo HIV costuma produzir quadro mais difuso de comprometimento cognitivo e alterações encefalopáticas, com alterações difusas na RM (hipersinal em substância branca e atrofia em fases crônicas). Não é característico formar lesões nodulares com realce em anel localizadas nos gânglios da base e córtex com desvio de linha média.

Alternativa C: INCORRETA. A leucoencefalopatia multifocal progressiva (PML) por JC vírus causa lesões desmielinizantes multifocais em substância branca, tipicamente sem realce em anel, sem grande reação inflamatória e sem importante efeito de massa. Clinicamente cursa com déficits neurológicos focais progressivos, mas a imagem difere bastante do padrão de múltiplos anéis realçantes descrito.

Alternativa D: CORRETA. A neurotoxoplasmose é a hipótese mais provável: reativação de Toxoplasma gondii em pacientes com HIV sem terapia antirretroviral e imunossuprimidos leva a múltiplas lesões necrotizantes que se realçam em anel, preferindo gânglios da base e junção córtico-subcortical, com edema e possível desvio da linha média. O diagnóstico na prática é frequentemente clínico-por-imagem seguido de tratamento empírico (pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico, ou TMP-SMX como alternativa) e reavaliação por imagem em 10–14 dias; ausência de resposta dirige para biópsia para excluir linfoma ou outras etiologias.

Alternativa E: INCORRETA. O linfoma primário do SNC pode cursar com massa única (ou, menos frequentemente, poucas lesões) com realce e efeito de massa, ocorrendo em pacientes com imunossupressão severa. No entanto, costuma ser mais periventricular, muitas vezes homogêneo no realce e associado à positividade do PCR para EBV no LCR. A presença de múltiplas lesões em gânglios da base e córtex com realce em anel é muito mais sugestiva de toxoplasmose do que de linfoma; por isso, linfoma é menos provável neste contexto clínico.

Resposta: Alternativa D