Dica do autor: Aqui o assunto é manejo inicial da pneumonia grave em paciente diabética descompensada e sinais de sepse. O pulo do gato é entender que temos três frentes: diagnóstico microbiológico rápido (hemocultura e escarro antes de antibiótico), ressuscitação volêmica agressiva e correção da hiperglicemia com insulina intravenosa em bomba quando há comprometimento metabólico/acidose. A hematócrito alto e a desidratação clínica indicam hemoconcentração, o que reforça a necessidade de reposição volêmica imediata (a meta prática é 30 ml/kg nas primeiras 3 horas, feita com soro fisiológico). Metformina deve ser suspensa na suspeita de sepse/hipoperfusão pela chance de acidose láctica; sulfonilureias (como glibenclamida) devem ser interrompidas por risco de hipoglicemia e porque a via oral não é confiável em grave doença aguda. Quando há acidose metabólica (pH 7,28; HCO3- 16) e glicemia muito elevada, o manejo com insulina EV contínua (regular) é a escolha mais segura e controlável — o esquema 0,1 U/kg/h após reanimação inicial é o padrão em muitos protocolos. Atenção ao potássio: K de 5,8 mEq/L contraindica reposição imediata de K+, e exige monitorização seriada porque a insulina causará queda do K sérico. Quanto ao antibiótico, para pneumonia comunitária grave hospitalar sem risco de Pseudomonas, a associação de cefalosporina de 3ª geração (ex.: ceftriaxona) + macrolídeo cobre os agentes mais prováveis e melhora desfecho quando há sepse associada.

Alternativa A: INCORRETA. Coletar culturas e iniciar hidratação está certo, mas aumentar glibenclamida (GBC) para 20 mg/dia é perigoso: sulfonilureias têm risco significativo de hipoglicemia e não são indicadas na falência orgânica ou em pacientes acamados/instáveis. Além disso, manter metformina em contexto de sepse/desidratação é contraindicado por risco de acidose láctica. Não há indicação de simplesmente aumentar a hipoglicemiantoterapia oral quando há acidose e glicemia >400 mg/dL.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender os hipoglicemiantes orais está correto, mas iniciar insulina NPH subcutânea 0,3 U/kg/dia imediatamente não é adequado no cenário agudo: NPH SC tem absorção errática em pacientes desidratados/hipoperfundidos, não permite titulação rápida e não é indicado quando há acidose metabólica e necessidade de correção contínua. A via intravenosa contínua (infusão em bomba) de insulina regular é a escolha para controle glicêmico em pacientes graves.

Alternativa C: CORRETA. Essa alternativa reúne as medidas essenciais: colheita de hemocultura e escarro antes de antibiótico, reposição volêmica inicial (aproximadamente 1.000 ml na primeira hora e mais nas horas seguintes, compatível com 30 ml/kg/3 h), suspensão de metformina e sulfonilureia e início de infusão EV de insulina regular (0,1 U/kg/h) após início da hidratação. A infusão em bomba permite controle fino e redução gradual da glicemia; com K inicial elevado (5,8 mEq/L) não se repõe K inicialmente, mas monitora-se seriamente e corre-se conforme resposta. A escolha de cefalosporina de 3ª geração + macrolídeo IV é a combinação apropriada para pneumonia comunitária que precisa de internação, cobrindo Streptococcus pneumoniae e atípicos, iniciada logo após coleta de amostras.

Alternativa D: INCORRETA. Tratar pneumonia grave apenas com norfloxacino é equivocado: norfloxacino não é recomendada para pneumonia (pouca atividade e penetração pulmonar) e o uso de fluoroquinolonas orais não substitui esquema venoso hospitalar em paciente séptico. Além disso, aumentar doses de hipoglicemiantes orais em paciente desidratado, com acidose e glicemia >400 mg/dL é uma conduta errada e potencialmente perigosa.

Resposta: Alternativa C