Dica do autor: Na escolha do método contraceptivo é preciso pesar riscos vasculares, fatores mamários e o impacto nas queixas ginecológicas atuais. Para fumantes intensos (≥15 cigarros/dia) com 35 anos ou mais, os contraceptivos combinados com estrogênio aumentam o risco de eventos tromboembólicos e cardiovasculares, tornando-os inadequados. Já os métodos intrauterinos têm ação local: o dispositivo liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) age reduzindo o sangramento e a dor, sendo muito eficaz no tratamento de menorragia e de sintomas relacionados à adenomiose; o DIU de cobre é não hormonal e pode aumentar o fluxo menstrual, o que o torna menos desejável quando há adenomiose sintomática. Quanto às lesões mamárias benignas e história familiar de câncer de mama, a presença apenas de alterações benignas (cistos, ectasia) e história familiar sem diagnóstico pessoal de neoplasia não contraindicaria um método intrauterino de levonorgestrel, pois a exposição sistêmica é baixa; já uma história pessoal de câncer de mama ativo/reforçada mudaria o jogo. O pulo do gato é combinar segurança cardiovascular (evitar estrogênio), benefício terapêutico para adenomiose (redução de sangramento e dor) e não escolher um método definitivo sem indicação (esterilização) quando há alternativas menos invasivas.

Alternativa A: INCORRETA. A salpingotripsia (esterilização tubária) é método definitivo. Em planejamento familiar deve ser considerado apenas quando a paciente opta por contracepção permanente, após consentimento informado e avaliação adequada. Não há indicação na pergunta de que a paciente deseja esterilização; além disso, por ser irreversível, não é primeira escolha quando existem opções seguras e reversíveis que tratam também a adenomiose.

Alternativa B: INCORRETA. Anticoncepcional oral combinado é contraindicado nessa paciente: fumante de 15 cigarros/dia e com 35 anos tem risco aumentado de eventos tromboembólicos e cardiovasculares com estrogênio, sendo considerado inadequado. Mesmo sem outros fatores de risco, esta combinação não é recomendada para fumantes intensos nessa faixa etária.

Alternativa C: CORRETA. O DIU liberador de levonorgestrel é a melhor opção aqui. Cumpre três requisitos importantes: 1) evita os riscos sistêmicos do estrogênio em fumantes; 2) melhora significativamente o sangramento e a dor associados à adenomiose (efeito terapêutico local); 3) em presença de lesões mamárias benignas e história familiar de câncer de mama sem doença pessoal atual, não há contraindicação absoluta, pois a exposição sistêmica ao progestagênio é baixa. Logo, é o método mais indicado e vantajoso no contexto descrito.

Alternativa D: INCORRETA. O DIU de cobre é opção segura do ponto de vista oncológico e hormonal, mas tende a aumentar o fluxo menstrual ou não reduzirá a menorragia causada pela adenomiose — podendo até piorar a anemia e a sintomatologia. Dado que a paciente tem adenomiose sintomática, o DIU de cobre é menos favorável que o DIU de levonorgestrel.

Resposta: Alternativa C